Значение ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ в Медицинском большом словаре

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота - В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий - На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены - Подвздошно-бедренный венозный сегмент - Вены предстательной железы и другие вены малого таза - Глубокие вены голеней. Факторы риска - Злокачественные новообразования - Сердечная недостаточность - ИМ - Сепсис - Инсульт - Эритремия - Воспалительные заболевания кишечника - Ожирение - Нефротический синдром - Приём эстрогенов - Гиподинамия - Антифосфолипидный синдром - Синдромы первичной гиперкоагуляции - Недостаточность антитромбина III - Недостаточность протеинов С и S - Дисфибриногенемия - Беременность и послеродовой период - Травмы - Эпилепсия - Послеоперационный период. Патогенез - Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок - При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма - ниже 25 мм рт.ст.) - Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла - Лёгочная вазоконстрикция - Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов - При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии. - Тахипноэ и гипервентиляция - Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга - Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию. - Артериальная гипоксемия - Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови - Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений - Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям. - Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям. Клиническая картина - Лёгочно-плевральный синдром - Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких - Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища - характерный симптом массивной эмболии - Боли - также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных) - Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем - Физикальные данные - притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры - обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого. - Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния. - Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности. - Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами. - Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока. - Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных. Лабораторные исследования - Гипоксемия - Гиперкапния. Специальные исследования - Рентгенография органов грудной клетки - Ателектаз - Полнокровие корней лёгких - Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации - Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации - симптом Вёстермарка. - Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких - Высокая вероятность ТЭЛА - снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции - Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА. - Ангиопульмонография - классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии - Критерии достоверного диагноза - внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба - Критерии вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста. - ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА - Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев - Отклонение ЭОС вправо - Неполная блокада правой ножки пучка Хиса - P-pulmonale - при тромбоэмболии крупных ветвей - Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) - непостоянный признак. Дифференциальный диагноз - Пневмония - ИМ - Сердечная недостаточность - Перикардит - Пневмоторакс - Бронхиальная астма - Перелом рёбер - Психогенная гипервентиляция - Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая). Лечение: Тактика ведения - При нормальном АД - При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии - гепарин, затем непрямые антикоагулянты - При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности - гепарин либо фибринолитические средства - При инфаркте лёгкого с кровохарканьем - гепарин, затем непрямые антикоагулянты - ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств - установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр). - При артериальной гипотёнзии - Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид - При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, - введение фибринолитических средств. - При рецидиве ТЭЛА - Ацетилсалициловая кислота - Установка кавафильтра - Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия - Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем - 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%. - Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином) - ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий] - Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска). - Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию - Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем - 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут - Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем - 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч - Противопоказания - Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния - Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции) - Контроль - ЧТВ - ТВ - Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина - Примечания - Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое - Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином - Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин, Хирургическое лечение - Эмболэктомия - Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера - Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30% - Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены. Осложнения - Инфаркт лёгкого - Острое лёгочное сердце - Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз - При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения - более 30% - Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких - Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика - До хирургического лечения при наличии факторов риска - Пневматическая компрессия - Эластичные чулки - Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к) - После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска - Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут - Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0 - Повторные ТЭЛА - Антикоагулянты - Кавафильтр - Эластичные чулки - Беременность - Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки) - Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах) - Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки). См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Сокращение. ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия Литература - 336: 231-236 - Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990