Значение СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ в Медицинском большом словаре

Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки). Частота - АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10-15% больных эссенциальной АГ и у 30% больных нефрогенной АГ - Среди больных атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин - 2:1) - Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5). Этиология - Наиболее частая причина стеноза почечной артерии - атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек - Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев) - Средние сегменты почечной артерии (16% случаев) - Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев). - Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание - фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса: - Пролиферация внутренней оболочки - Первичная < > Вторичная - Дисплазия среднего слоя - Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия - Дисплазия с образованием микроаневризм - Расслоение среднего слоя - Субадвентици-альная фиброплазия. - Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев - Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей) - Аневризма почечной артерии - Травматический тромбоз и эмболия - Коарктация аорты со стенозом почечной артерии - Неспецифический аортоартериит - Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом. Патологическая физиология - Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона. - Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление. - Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости. - Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии - При одностороннем стенозе причина АГ - ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован - При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки. Клиническая картина - Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ. - Жалобы - Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами - Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью - боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной - Обусловленные урологической патологией - чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки - гематурия - Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями - Симптомы ишемии органов ЖКТ - Ишемия верхних или нижних конечностей - Признаки атеросклероза сосудов головного мозга - Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите) - Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, - мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия. - Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст. - Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных). - Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни - Стадия компенсации - характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной. - Стадия относительной компенсации - АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры немного уменьшены. - Стадия декомпенсации - Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на 4 см - Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более. Специальные исследования - Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией. - Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с больной стороны), возникают задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса. - Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные. - Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин. - Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение - При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен - При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты - При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты - При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты - При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей - При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются. Дифференциальный диагноз - Первичный альдостеронизм - Феохромоцитома - Синдром Кушинга - Коарктация аорты - Заболевания паренхимы почек, приводящие, например, к ХПН. Лечение: Лекарственная терапия - вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию). - Показания к длительному лечению - пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии. - Препараты выбора - блокаторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная). Баллонная дилатация почечных артерий - Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод - хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии - Показания - Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий - Фак- торы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность) - Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий - Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек - В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ. Хирургическое лечение - Органосохраняющие операции - Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту - Резекция с анастомозом конец в конец - Трансаортальная эндартерэктомия - Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами - Создание спленоренального анастомоза - Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами - Нефрэктомия - при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций - 16-20%) - Противопоказания - Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий - Сморщивание обеих почек - ИМ и период до 6 мес после него - Инсульт - Терминальная стадия ХПН - Послеоперационные осложнения - Внутреннее кровотечение - Тромбоз сосудистых анастомозов - ОПН - Результаты операций - Летальность составляет 0-6% - Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, а при фибромускулярной дисплазии - у 73% - Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес - Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты. Синоним. Артериальная обструкция почечного кровотока Сокращение. АГ - аретриальная гипертёнзия См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая МКБ. Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии