Значение ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ в Медицинском словаре

Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему. - Хронический бронхит проявляется увеличенной секрецией слизи и рецидивирующим продуктивным кашлем на протяжении 3 мес в течение последних двух лет. - Эмфизема проявляется деструкцией стенок альвеол - Цент-рилобулярная эмфизема возникает в центре дольки и отделена от периферии ацинуса его перегородками и сосудами, при слиянии очагов эмфиземы образуются буллёзные кисты - Панлобулярная эмфизема (связанная с хроническим бронхитом и дефицитом 0,-антитрипсина) обусловлена резким расширением альвеолярных ходов. Частота. 1849,2 случаев на 100000 населения старше 18 лет; 548,8 случаев - 15-17 лет; 307,7 случаев - до 14 лет. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология и факторы риска - Курение (в т.ч. пассивное у детей) угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосом-ных ферментов - Неблагоприятные воздействия окружающей среды (вт.ч. профессиональные) - Недостаточностьа,-антитрипсина, вероятно, повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами и приводит к прогрессированию эмфиземы, максимально выраженной в базальных отделах лёгких - Частые вирусные инфекции - Злоупотребление алкоголем. Генетические аспекты. Эмфизема вследствие недостаточности: - а,-антитрипсина (* 107400, мутации генов PI, AAT, 14q32.1, R) -цирроз печени, отсутствие а(-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови, незначительное количество а,-антитрипси-на сыворотки и панлобулярная (охватывающая все отделы) эмфизема, более выраженная в базальных отделах лёгких - Недостаточность а2-макроглобулина. ("103950, 12р13.3-р12.3,R) Клинически: хронические заболевания лёгких. Лабораторно: недостаточность сывороточного а2-макроглобулина. Патогенез - Бронхитический компонент - На ранней стадии в мелких бронхах (диаметр < 2 мм) обнаруживают бактериальное обсеменение, воспаление, закупорку слизью, перибронхиолярный фиброз и облитерацию - При сформировавшейся патологии - гиперплазия слизистых желез, серозное воспаление и отёк; бронхоспазм и закупорка дыхательных путей секретом приводят к бронхиальной обструкции. - Эмфизематозный компонент - Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств - Повышение воздушности ткани лёгких приводит к сужению дыхательных путей при динамическом спадении во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов) - Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность лёгких. Клиническая картина - Выделяют два классических типа ХОЗЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОЗЛ типа А) относят крозовым пыхтелкам, бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОЗЛ типа Б) - к синим отёчникам. - Розовые пыхтелки страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет - Снижение массы тела - Прогрессирующая одышка при нагрузке - Продуктивный кашель - Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы - Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно - Диффузионная способность лёгких снижена - Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров. - Синие отёчники страдают преимущественно хроническим бронхитом - Продуктивный кашель - Эпизодическая одышка - Увеличение массы тела в молодом возрасте - Аускультация: сухие хрипы - Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности - Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния как результат утомления дыхательных мышц или снижения центральной стимуляции дыхания - Полицитемия - Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров - Диффузионная способность лёгких страдает незначительно. - Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки розовых пыхтелок и синих отёчников. Лабораторные исследования - Гиперкапния - Гипоксемия - Полицитемия - Снижение содержания a1-антитрипсина в сыворотке и отсутствие а,-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки - Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя хронического бронхита. Специальные исследования - Рентгенография органов грудной клетки при хроническом бронхите позволяет выявить усиление брон-холёгочного рисунка и кардиомегалию, при эмфиземе - сердце нормальных размеров, повышенная воздушность лёгочной ткани, уплощение диафрагмы и буллёзные изменения - Исследование ФВД - Уменьшение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) с сопутствующим уменьшением индекса Тиффно - Минимальная динамика параметров (менее чем на 15% от исходных) после введения бронходилататоров - Форсированная жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы или снижена - Общая ёмкость лёгких в пределах нормы или увеличена - Увеличение остаточного объёма лёгких - Диффузионная способность в пределах нормы или снижена. Заболевания, влияющие на результаты исследований - Ожирение - Первичная лёгочная гипертёнзия - Острые инфекции - ТЭЛА - Синдром ночного апноэ - Хроническая сердечная недостаточность. Дифференциальный диагноз - Острый бронхит - Бронхиальная астма - Бронхоэктазы - Бронхогенный рак - ТЭЛА - Синдром ночного апноэ - Хронический синусит. Лечение: Тактика ведения - Прекращение курения - Активное лечение инфекций - Купирование бронхоспазма - Физические уп- ражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры - Постуральный дренаж (при сопутствующих бронхоэктазах) - При развитии лёгочного сердца - оксигенотерапия - Адекватная гидратация. Лекарственная терапия - Бронходилататоры - Антихолинергические ЛС: атровент (ип-ратропиум бромид) в ингаляциях по 20 мкг 3-4р/сут - В2-Адреномиметики: сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 4-6 р/сут или длительно действующие препараты (салметерол) по 1-2 ингаляции 2 р/сут - Комбинация ипрат-ропиума бромида и фенотерола - беродуал по 1-2 ингаляции 3 р/сут - Ксантины, например теофиллин по 100-200 мг 2-4 р/сут, эуфиллин по 150мг 1-3 р/сут, теопэк по 150-300 мг 1-2 р/сут. - Целесообразность применения глюкокортикоидов находится под вопросом. Возможно их назначение при течении заболевания, пограничном с бронхиальной астмой (эозинофилия в крови или мокроте). Предпочтителен ингаляционный путь введения (беклометазон, триамцинолона ацетонид). - Отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект при ХОЗЛ - Калия йодид 1-3% р-р по 1 ст.л. 5-6 р/сут, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 р/сут, ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут - Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии - Ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 р/сут, длительность ингаляции -20-30 мин. - Антибактериальная терапия - при гнойном характере мокроты. - Кислород - только при рO2 < 55 мм рт.ст. в покое. - суАнтитрипсин - при его недостаточности. Противопоказания. Антихолинергические средства - при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря. Меры предосторожности - Дозу адреномиметиков следует снизить при заболеваниях ССС, гипертиреозе, сахарном диабете или судорожных состояниях - При применении препаратов, содержащих теофиллин, рекомендовано периодически определять его концентрацию в сыворотке крови (терапевтическая концентрация - 10-20 мкг/мл) - При нарушении функций почек или печени, хронической сердечной недостаточности, а также у пациентов старше 55 лет дозу теофилли-на необходимо снизить - Следует учесть, что глюкокортикоиды снижают сопротивляемость к инфекции, особенно грибковой. При применении глюкокортикоидов необходимо своевременно выявлять побочные эффекты. Лекарственное взаимодействие - Циметидин, ранитидин, ципроф-локсацин и эритромицин уменьшают клиренс теофиллина, повышая его содержание в крови. Рифампин и курение ускоряют метаболизм теофиллина в печени - а- и В1-адреномиметики, симпатомиметики, ингибиторы МАО усиливают действие В2-адреномиметиков. Хирургическое лечение - Резекция крупных ограниченных булл лёгкого - Трансплантация лёгких - при неэффективности консервативных мероприятий. Профилактика - отказ от курения. Осложнения - Частые инфекции - Лёгочное сердце - Вторичная по- лицитемия - Острая или хроническая дыхательная недостаточность - Лёгочная гипертёнзия. Течение и прогноз - Определяющие факторы - возраст больного и ОФВ, после применения бронходилататоров. Молодые больные с ОФВ( более 50% имеют хороший прогноз - Дополнительное применение кислорода увеличивает выживаемость - Неблагоприятные прогностические признаки - неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия. Возрастные особенности - Дети: риск развития ХОЗЛ выше при частых повторных респираторных заболеваниях - Пожилые: риск заболевания в 1,2-2,3 раза выше, чем у молодых. См. также Астма бронхиальная, Бронхит острый, Бронхиолит, Пневмония бактериальная, Бронхоэктазы, Сердце лёгочное хроническое Сокращения - ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания лёгких - ОФВ, - объём форсированного выдоха за первую секунду МКБ - J43 Эмфизема - J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь Литература - 34: 96-101 - Рачинский СВ и др. Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей: метод. М.: Мед. газета, 1996