Значение ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА в Медицинском большом словаре

Гранулематоз Вёгенера (ГВ) - системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже - лёгких, глотки и пищевода, почек. Частота. Заболеваемость - 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез. Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью возможно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмов гиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ наличие AT к миелобластину. Генетические аспекты - Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2 - Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) - аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года). Клиническая картина - Поражение верхних дыхательных путей: - Пансинусит - Носовые кровотечения - Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций - Язвенный стоматит - Серозный отит - Лёгочные инфильтраты: - В 33% случаев бессимптомны - Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем - Поражение почек: - Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия - Возможен нефроти-ческий синдром - Артериальная гипертёнзия нетипична - Поражение глаз: - Конъюнктивит - Склерит - Увеит - Суставной синдром: - Артралгии - Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии) - Миалгии - Лихорадка у 50% пациентов - Похудание - Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы - Поражение нервной системы: - Комбинация мононевритов различной локализации - Инсульт - Невриты черепных нервов - Поражение сердца (у 30% больных): - Миокардит - Аритмии - Перикардит - Коронариит. способный привести к ИМ. Лабораторные исследования - Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз - Гипергаммаглобулинемия - Антинейтрофильные AT типичны для ГВ - РФ в 60% случаев положителен - Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах - Биопсия мягких тканей - обнаружение гранулём - Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование - КТ придаточных пазух носа - Рентгенологическое исследование лёгких - узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость - Рентгенография суставов неинформативна. Дифференциальный диагноз - Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) - Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей - Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) - Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают) - Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия) - Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) - ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) - Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа - Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости - Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов - Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве - Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность - 88%, специфичность - 92%. Лечение: - При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек - бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном. - При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек. - Глюкокортикоиды - преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес - пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес. - Циклофосфамид (циклофосфан) - Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно - Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида. - При непереносимости циклофосфамида - метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед. - Плазмаферез, гемосорбция. - Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности - Побочные эффекты преднизолона - увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз - При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают. Лекарственное взаимодействие - Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств - При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается. Осложнения - Деструкция костей носа - Глухота в результате стойких отитов - Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье - Почечная недостаточность - Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов - Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии. Прогноз. Летальность в настоящее время остаётся высокой. Синонимы - Гранулёма злокачественная - Гранулематоз неинфекционный некротический См. также Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ - гранулематоз Вёгенера МКБ. М31.3 Гранулематоз Вёгенера