Значение НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧЕСКАЯ в Медицинском большом словаре

Ревматическая митральная недостаточность - неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% больных пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия - В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые дефекты, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ - В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза - Нередко спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология - При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд - в аорту. Отсюда возникает повышение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а посленагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП - В начале болезни растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности - Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин - После длительного периода компенсации наступает нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс. Клиническая картина - В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.). - Жалобы - В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб - При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы - При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах. - Внешний вид больных - При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз - При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб - При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ) - Хорошо заметна пульсация сонных артерий. - Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево. - Аускультация - Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку - Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией - Ослабление I тона - Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП. - Пульс и АД: в пределах нормы. Лабораторные исследования - Увеличение СОЭ - Повышение содержания СРВ - Лейкоцитоз - Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования - Рентгенография сердца в 3-х проекциях - Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП - Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса - Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ). - ЭКГ - Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ - При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия - Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных. - Эхокардиоскопия - Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания - В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур - Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП - Возможен кальци-ноз митрального клапана - I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами - И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо - III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры. - Катетеризация сердца - Давление в лёгочной артерии обычно повышено - На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана - При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП. Дифференциальный диагноз - Стеноз устья аорты - Недостаточность трёхстворчатого клапана - Функциональный систолический шум. Лечение: Диета № 10 Лекарственная терапия - Лечение активной фазы ревматизма - см. Лихорадка острая ревматическая - Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная) - Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон) - Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.) - Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина - при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение - Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза - Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом - Госпитальная летальность при протезировании - 6-10% - 5-летняя выживаемость - 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии). - Показания к операции - Относительные - при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке) - Абсолютные - при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе. - Противопоказание к операции - терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени). - Послеоперационные осложнения - Тромбоэмболии - Инфекционный протезный эндокардит - Паравальвулярные фистулы - Тромбоз протеза - Кальциноз биологического протеза. - Послеоперационное ведение - После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65% - После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят, Профилактика - Борьба со стрептококковой инфекцией - Выявление носителей - Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками - Санация хронических очагов стрептококковой инфекции - Предупреждение повторных ревматических атак - Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки - Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств. Синонимы - Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения - Ревматическая недостаточность митрального клапана См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения - ЛЖ - левый желудочек - ПЖ - правый желудочек - ЛП - левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана