Значение НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ в Медицинском большом словаре

Сердечная недостаточность (СН) - нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов. Классификация - По происхождению - Перегрузка давлением - Перегрузка объёмом - Первичная миокардиальная недостаточность - По сердечному циклу - Систолическая недостаточность - Диасто-лическая недостаточность - Смешанная недостаточность - По клиническому течению - Преимущественно левожелудочковая - Преимущественно правожелудочковая - Тотальная - Гиперкинетическая - Кол-лаптоидная - С сохранённым синусовым ритмом - Брадикардическая - По стадиям - I - начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке - НА - нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность) - НБ - глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения - III - дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Этиология - Снижение сократительной способности миокарда - ИМ - Постинфарктный кардиосклероз - Гипертиреоз - Гипотиреоз - Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН) - Врождённые и приобретённые пороки сердца - Артериальная гипертёнзия - Кардиомиопатии - Лёгочное сердце - Увеличенная посленагрузка - сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе) - Изменения преднагрузки - степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой - Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце) - Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите). - Нарушения сердечного ритма. Факторы риска - Отказ больного от фармакотерапии - Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём - Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей - Избыточная масса тела - Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.). Патоморфология - Острая СН - Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости - Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды - Хроническая СН - Отложение гемосидерина в лёгких - Мускатная печень и центрилобулярные некрозы - Иногда - геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов. Клиническая картина - Одышка - наиболее частый симптом - Ортопноэ - одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя - Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) - выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия - . - Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма) - Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН) - Увеличение размеров сердца - Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально) - Набухание шейных вен - Асцит - Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области - частый симптом правожелудочковой или тотальной СН - Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна - Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности. Лабораторные исследования - Лёгкая и умеренная СН - Респираторный алкалоз - Умеренная азотемия - Уменьшение СОЭ - Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут) - Тяжёлая степень СН - Повышение уровня креатинина - Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях. Специальные исследования - ЭКГ - признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны. - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических. - Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров - 20-25 мм рт.ст.) - Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью) - Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких) - Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры). - Альвеолярный отёк (давление заклинивания > 25 мм рт.ст.) - Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки - Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты - Транссудат в плевральных синусах. - Эхокардиография - выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды. - Радионуклидная вентрикулография. - Катетеризация полостей сердца - наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов). Дифференциальный диагноз - Нефротический синдром - наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии - Цир- роз печени - Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков. Лечение: Общие рекомендации - Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов - Снижение массы тела при её избытке - Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания - Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание. Тактика ведения - При СН лёгкой степени - амбулаторное ведение - При тяжёлой СН - госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода - Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию) - Показания к симптоматической терапии - Невозможность проведения этиотропной терапии - Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования - Отказ пациента от хирургического вмешательства - Оксигенация - ингаляции кислорода - Обязательное удаление транссудата из серозных полостей - Принципы лекарственной терапии - Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства) - Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства) - Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин) - Лечение аритмий - Профилактика тромбоэмболии. Лекарственная терапия - Препараты выбора - СГ, например дигоксин, - при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами. - Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов. - Поддерживающие дозы - 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы. - Диуретические средства - Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут. - Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях - 0,04-0,08 г в/в. - Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками. - Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут. - Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии). - Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид]. - Меры предосторожности - Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией - При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации - СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии. - Альтернативные препараты - Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке). - Амринон в/в при острой СН. - Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам. - Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца. - Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды. Острая сердечная недостаточность Отёк лёгких - Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов. - Наркотические анальгетики - морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе). - Глюкокортикоиды - например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы. - Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу. - Наркотические анальгетики и нейролептики - Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра - Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин) - Таламонал. - Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин. - Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких - Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации. - Усиление сократимости миокарда - Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек - 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге - 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин) - При отсутствии признаков ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ. - Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия - Кислородотерапия - Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии) - При ацидозе - натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в. - Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции - Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце - При отсутствии ИМ - эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!) - Глюкокортикоиды. Кардиогенный шок - Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики) - Улучшение центральной и периферической гемодинамики - Допамин, добутамин - При гиповолемии - 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии - атропине/в - Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений - Борьба с отёком лёгких - Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия - Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца) - Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна). Хроническая сердечная недостаточность - При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда. - При СН лёгкой и умеренной степеней - Ингибиторы АПФ - Диуретики - Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми - При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, - сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них - СГ - Дополнительно при АГ - празозин, при ИБС - нитраты. - При тяжёлой СН - сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ, а также гидралазином или без него. - При дилатационной кардиомиопатии - Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия - Ингибиторы АПФ - В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии) - Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы) - Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии) - Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе). - При выраженной артериальной гипотёнзии - сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД - малые дозы ингибиторов АПФ. - При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД - фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками. - При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда - Диуретики - Ингибиторы АПФ - Блокато-ры кальциевых каналов - B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!) - Нитраты - Не показаны СГ - При начальных признаках СН - Малые дозы диуретиков - При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы - При тяжёлой СН - Диуретики - Нитраты - При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии - B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем - Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка) - Антиаритмические препараты (дизопирамид). Хирургическое лечение - Операции на клапанах сердца - Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия - неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года - Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное) - Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование) - Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек. Наблюдение - Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина - После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед. Осложнения - Электролитные нарушения - Предсердные и желудочковые аритмии - Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах - Белковая энтеропатия - Интоксикация СГ. Течение и прогноз - Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины - Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности - Дети: СН обычно связана с ВПС - Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС. См. также Интоксикация сердечными гликозидами, Недостаточность левожелудочковая острая, Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое Сокращения - СН - сердечная недостаточность - СГ - сердечные гликозиды МКБ. 150 Сердечная недостаточность Литература. 34: 1-7