Значение АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА в Медицинском большом словаре

Абсцесс головного мозга - отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; возможно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, но отличается более быстрым развитием (в течение нескольких дней или недель). Этиология и патогенез - Наиболее частые возбудители - стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), редко развивается при цистицеркозе мозга. - 2 пути распространения инфекции - контактный и гематогенный - Контактный - Отогенные абсцессы (50% случаев) - распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке - Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости - Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах - Гематогенный (результат бактериемии) - Метастатические абсцессы (источник - лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево) - Гнойные заболевания лёгких - вторая по частоте причина абсцессов (после отогенных абсцессов) - Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС - Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев. Стадии: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции. Клиническая картина - На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада. - Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента). - Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек) - Упорная диффузная головная боль - усиливается после напряжения, часто имеет пульсирующий характер - Ригидность затылочных мышц - Симптом Кёрнига -возникает часто - Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний) - Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. - Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение. - Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в результате повышается ВЧД) - Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера - Тошнота и рвота на высоте головной боли - Головокружение - Брадикардия - Отёк дисков зрительных нервов (исследование глазного дна). - К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4-6 нед) общеинфекционные симптомы обычно стихают, и состояние больного улучшается. В дальнейшем сохраняются: - Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная незначительно - Очаговая симптоматика - эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия. Диагностика - КТ или МРТ наиболее информативны (большинство пациентов получают лечение без бактериологического диагноза) - Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются менее чем в 10% случаев - Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.) - Анализ периферической крови - количество лейкоцитов может быть нормальным или незначительно повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии - полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ - Бактериологическое исследование гноя, полученного путём пункции абсцесса - Необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому. Лечение: Тактика ведения. Необходимо решить вопрос о выборе метода лечения - консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4-5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям). - Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При необходимости процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных препаратов считают единственным методом лечения. - Трепанацию черепа применяют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию необходимо дополнять массивными дозами антибиотиков. - Противопоказания к хирургическому лечению - Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев) - Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита) - Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные послеоперационные осложнения). Консервативное лечение - Антибактериальная терапия. Курс - 6-8 нед. - Антибиотики и другие противомикробные средства следует назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия) - При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов - пенициллин G (бензилпе-нициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в каждые 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis - Метронидазол 3 г/сут в/в: первая доза 15мг/кг, затем по 7,5 мг/кг через каждые 6 ч. Наиболее эффективен при отогенных абсцессах. Хорошо проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особенно эффективен против анаэробных микроорганизмов - Левомицетин (при непереносимости метронидазола) - проникает через ГЭБ и в полость абсцесса. - При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, послеоперационных абсцессах [осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (например, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно назначают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через каждые 6 ч; при непереносимости препаратов пенициллина или их неэффективности - ванкомицин. - Если возбудители - грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в большинстве случаев нечувствителен к препаратам пеницилли-нового ряда). - У пациентов с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, назначают сульфадиазин (сульфа-зин) 2-6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25-50 мг/сут. - Поддерживающая терапия (по показаниям) - Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осторожно при отёке мозга!) - Дифенин 300-500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для профилактики судорог - При отёке мозга - маннитол (маннит) 0,25-0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в каждые 4 ч. - Меры предосторожности - Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин) - При ХПН дозу препаратов пенициллина следует снизить - Необходимо контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови - Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Следует помнить о возможности развития дефицита фолиевой кислоты; при необходимости назначают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5-15 мл/сут. Осложнения - Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром) - Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство - Осложнения со стороны операционной раны - Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении). Течение и прогноз - При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность менее 20%, при множественных абсцессах -25%. При отсутствии лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность - 20-30% - При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) пациент предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость - Смерть наступает от прорыва гноя (либо в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, либо в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга - У части больных после операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения - После операции необходимо контрольное обследование - КТ или МРТ. См. также Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальный МКБ. G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма Примечания - Вклинение мозга - грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (например, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.) - Гнойный вентрикулит - воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, наличие гноя в СМЖ при пункции. Нередко заканчивается летальным исходом.