Значение ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯ в Медицинском большом словаре

Позвоночно-спинномозговая травма - повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во всём организме. Общие положения - Причины: автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (прыжки в воду), производственные, огнестрельные и колотые раны - Чаще повреждаются шейно-грудной (C4-Th1) и пояснично-грудной (Тh11-L1) отделы, остальные - значительно реже. Чаще страдают взрослые и подростки - Механизмы травматизации спинного мозга и корешков - Сдавление костями, связками, веществом межпозвонкового диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжёлые повреждения возникают при сдавлении костными структурами - Растяжение в результате сильного сгибания (гиперфлексии) позвоночника. С возрастом опасность травмы спинного мозга при его растяжении возрастает - Отёк спинного мозга - основной субстрат спинального шока - Нарушение кровообращения в результате сдавления костными или другими структурами передней или задних артерий спинного мозга. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга - Неосложнённые (без нарушения функций спинного мозга и его корешков) и осложнённые - Закрытые (без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей) и открытые - Проникающие и непроникающие (критерий - нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки) - По нозологии: - Сотрясение спинного мозга - Ушиб спинного мозга - Сдавление спинного мозга. Клиническая картина - Фазы процесса - Спинальный шок, проявляющийся сразу после травмы и характеризующийся выпадением всех функций - двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности - Быстро развивающаяся вялая тетра- или параплегия (в зависимости от уровня повреждения) - Отсутствие чувствительности, арефлексия ниже уровня поражения - Задержка мочеиспускания и дефекации, отсутствие потоотделения ниже уровня поражения, раннее появление пролежней, парез и растяжение желудка, нарушение половой функции 4 Длительность - несколько недель и даже месяцев. После его окончания становится ясной картина истинного повреждения спинного мозга. - Восстановление рефлекторной активности (с возникновением спастических явлений спинального автоматизма и сгибательного спазма конечностей) происходит, начиная с дистальных отделов, распространяясь до уровня поражения. При развитии тяжёлого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации (вследствие пролежней) стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока. - Признаки повреждения спинного мозга в зависимости от уровня (сегментарные расстройства) - Выше уровня С4 -дыхательный паралич - С4~С5 - смешанная тетраплегия: в руках вялый, в ногах спастичный паралич - С5~С6 - сохраняются отведение и сгибание верхних конечностей - С6~С7 -паралич нижних конечностей, предплечий; однако движения в плечевом и сгибание в локтевом суставах сохранены - Cg-Thj - синдром Хорнера - ThM-Th12- мышцы бедра и голени - Травма конского хвоста - синдром конского хвоста: нижний вялый парапарез, боль и гиперестезия в зонах представительства нервных корешков - S3-S5 или спинномозговой конус на уровне Ц - полная утрата контроля за мочеиспусканием и дефекацией. - Признаки нарушения проводимости спинного мозга (универсальный механизм, наблюдаемый при любой форме поражения спинного мозга): - вялый парез или паралич мышц с арефлексией - отсутствие чувствительности ниже уровня повреждения - расстройство функций органов таза. - Синдром полного перерыва спинного мозга - см. Ушиб спинного мозга. Варианты частичного поражения поперечника спинного мозга. - Передний спинномозговой синдром - Двусторонний вялый парез с диссоциированными расстройствами чувствительности (снижение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности) ниже уровня поражения и нарушение функций органов таза - Возникает при дислокационных оскольчатых переломах и выпадении фрагментов межпозвонковых дисков (обычно на шейном уровне), иногда - при поражении передней спинномозговой артерии. - Центральный шейный спинномозговой синдром - Преимущественное поражение клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах (клинически проявляется тетраплегией) - Возникает при гиперэкстензионных переломах шейных позвонков, при гиперэкстензионных травмах у больных с остеохондрозом (в основном, у пожилых). - Синдром задних столбов - Нарушения глубоких видов чувствительности, иногда сопровождается умеренным парезом - Возникает обычно при гиперфлексии шейных позвонков. - Синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника спинного мозга). Диагностика - Тщательное физикальное обследование позвоночника, выявление деформаций, локальной отёчности или болезненности, ограничение подвижности (движения совершают крайне осторожно) - Исследование неврологического статуса. Выявляют уровень (ниже которого имеются расстройства движений и чувствительности) и степень поражения поперечника спинного мозга - Поясничная пункция: наличие крови в СМЖ, измерение давления и определение проходимости субарахноидального пространства (наличие или отсутствие сдавления) с использованием ликвородинамических проб - Рентгенография позвоночника (всех отделов, которые могли быть повреждены при травме) в переднезадней и боковой проекциях, иногда с осторожным использованием функциональных проб (сгибание и разгибание), КТ - МРТ (наиболее информативна). Лечение: Первая помощь - При подозрении на перелом позвоночника и поражение спинного мозга окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия квалифицированного медицинского персонала - Транспортировку больного в лечебное учреждение осуществляют с иммобилизацией, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга - При травмах грудного или поясничного отдела позвоночника больных транспортируют на твёрдой жёсткой поверхности в положении на спине или на животе; при травмах шейного отдела позвоночника с большой вероятностью развития затруднения дыхания - на животе - При травме шейного отдела позвоночника также используют твёрдый шейный (филадельфийский) воротник. Консервативная терапия - Стабилизация жизненно важных функций - Обеспечение адекватной вентиляции (при необходимости ИВЛ) - Восполнение кровопотери, восстановление АД (инфузии жидкости) - Коррекция КЩР. - В первые часы после травмы необходимо введение метилпреднизолона: сначала 30 мг/кгв/вструйно в течение 15 мин, через 45 мин - в/в капелъно со скоростью 5,4мг/кг/ч в течение суток. - Препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные средства, витамины. - Предотвращение урогенной. и лёгочной инфекции, профилактика образования пролежней - Во избежание защелачива-ния мочи, последующей урогенной инфекции сразу назначают аскорбиновую кислоту в дозе 1 г 4 р/сут; уроантисептики при катетеризации мочевого пузыря - Массаж кожи во избежание образования пролежней, обтирание камфорным спиртом, расправление складок на постельном белье - Профилактика лёгочной инфекции - дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, перекладывание парализованных пациентов каждые 2 ч. - Физические упражнения и реабилитационные меры необходимо начать как можно быстрее. Хирургическое лечение. Для устранения деформации позвоночника и сдавления спинного мозга (с обеспечением стабильности позвоночника и предотвращением вторичного смещения) при позвоночно-спинномозговой травме применяют скелетное вытяжение, одномоментное закрытое вправление и оперативные вмешательства. - Скелетное вытяжение - Показание: повреждение шейного отдела позвоночника со смещением тел позвонков без признаков компрессии спинного мозга - Используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат (скоба Крутчфильда и рама Страйкера), позволяющий прикладывать силу в направлении продольной оси - При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют. - Одномоментное закрытое вправление - Показания: подвывихи и вывихи шейных позвонков, переломы грудных и поясничных позвонков - Манипуляции производят под наркозом с использованием миорелаксантов. - Оперативные вмешательства - В остром периоде показаниями к операции служат: - Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления - Травма шейного отдела с передним спинномозговым синдромом за счёт костных отломков и выпавших фрагментов межпозвонкового диска. Выполняют переднюю декомпрессию и внутреннюю фиксацию (передний спондилодез) - Вдавление задних структур повреждённых позвонков в позвоночный канал и развитие задней компрессии спинного мозга. Применяют ламинэктомию, внутреннюю фиксацию позвоночника посредством заднего спондилодеза - Открытое проникающее ранение позвоночника - Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, риск образования гематомы. - В поздних стадиях заболевания (недели и месяцы) операция показана при нарастании клинической картины компрессии вследствие образования костной мозоли или клина, вдающегося в просвет позвоночного канала из его передней стенки (клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками. - Требования, предъявляемые к хирургическому вмешательству - Полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов - Восстановление нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для восстановления функций спинного мозга - Обеспечение надёжной фиксации костных структур с целью предотвращения вторичных смещений повреждённых позвонков. Осложнения - Восходящий отёк продолговатого мозга - Висцеральные: образование камней в почках, пиелонефрит, бронхопневмония - Образование пролежней - Мышечные спазмы, суставные контрактуры - Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации. Прогноз - Восстановление движений и чувствительности в течение первой недели после травмы свидетельствует о благоприятном прогнозе - Любая дисфункция, сохраняющаяся у больного более 6 мес, скорее всего будет постоянной - Выздоровление наступает только при сравнительно лёгком нарушении функций спинного мозга - Значительное улучшение наблюдают в тех случаях, когда синдром тяжёлого повреждения спинного мозга обусловлен спинальным шоком - При стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются без изменений - Летальный исход чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высока летальность при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга - Ранний летальный исход зависит от лёгочных осложнений или восходящего поражения нижних отделов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход - следствие инфекционных осложнений. См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Ушиб спинного мозга МКБ. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе S34 Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза