Значение НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕЧНАЯ ОСТРАЯ в Медицинском большом словаре

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно возникшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. ОПН часто обусловлена острым поражением ткани почек, например, при шоке, отравлениях, инфекционных болезнях. В большинстве случаев возможно обратное развитие ОПН. Частота. Среди госпитализированных больных ОПН развивается у 5% пациентов; их доля в отделении интенсивной терапии равна 10-15%. Половина больничных случаев ОПН - ятрогенные, чаще всего они обусловлены обширными хирургическими вмешательствами (например, ОПН развивается у 2-7% пациентов после операций на открытом сердце). Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Этиопатогенетическая классификация - Преренальные факторы - Резкое снижение АД - Шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения (отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт) - Сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты). - Гемолиз и миолиз (гемоглобинурический и миоглобинурический нефрозы): переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги. - Значительная потеря электролитов; обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, длительное применение диуретиков, слабительных средств). - Эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикозы беременных). - Ренальные факторы - Экзогенные интоксикации - Поражения почек ядами, применяемыми в промышленности и быту - Укусы ядовитых змей и насекомых - Интоксикации лекарственными препаратами. - Инфекционные болезни - Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - Лептоспироз. - Острые заболевания почек - Острый гломерулонефрит - Острый пиелонефрит. - Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки). - Постренальные факторы - Окклюзии мочевыводящих путей (экскреторная анурия) - Двусторонняя закупорка мочеточников камнями - Аденома, рак простаты и др. - Сдавление мочеточников опухолью, исходящей из органов таза. Факторы риска - Атеросклероз брюшной аорты и её ветвей - Мочекаменная болезнь - Аденома предстательной железы - Опухоли органов таза - Урологические операции (особенно у больных пожилого возраста) - Хирургические операции, чреватые развитием гемолиза (например, операции на сердце в условиях искусственного кровообращения: протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование) - Застойная сердечная недостаточность - Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств - Приём потенциально нефротоксических ЛС (например, сульфаниламиды, аминогликозиды, салицилаты) - Тяжёлые инфекции. Патоморфология - Обычно отсутствует чёткая корреляция между выраженностью гистологических изменений и клиническим течением ОПН, вследствие чего биопсия уместна только у ограниченной группы больных. Её проводят лицам с неустановленной причиной нефротического синдрома или больным с подозрением на острое воспалительное повреждение (например, васкулит), требующее лечения цитостатическими средствами. При помощи биопсии почки дифференцируют ишемические и нефротоксические изменения в органе - Ишемические изменения - Поражение тубулярного аппарата: разрывы базальной мембраны и некроз эпителиальных клеток - Повреждение стенок канальцев отмечают на всём их протяжении или же между зонами повреждения наблюдают участки интактной стенки - В месте разрушения базальной мембраны возникает обычно выраженный воспалительный процесс - Нефротоксические изменения, связанные с воздействием различных токсических веществ, преобладают в проксимальной части нефрона: в клетках возникают дегенеративные изменения вплоть до некроза. Клиническая картина по стадиям течения - Азотемическая (или начальная) стадия. - Первоначально преобладают симптомы, обусловленные шоком (болевым, анафилактическим, инфекционно-токсическим и т.п.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием. - Уже в первые сутки обнаруживают снижение диуреза (олигурия - суточный диурез 100-500 мл, анурия - 0-100 мл). - Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в первые дни. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием. - Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных - артериальная ги-пертёнзия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести к остановке сердца. - Боли в животе, увеличение печени - частые симптомы острой уремии. - Диуретическая стадия - Увеличение диуреза более 500 мл/сут - Клиническое улучшение становится очевидным по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза - Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменениями при ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, снижение сегмента S-T и экстрасистолия). - Восстановительная стадия - Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается - Начинается период выздоровления продолжительностью до года и более - У части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется, а у некоторых ОПН принимает хроническое течение (часто вследствие пиелонефрита). Лабораторные исследования - Общий анализ крови: анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигоанурни. - Биохимические анализы крови и мочи - Индекс почечной недостаточности: значение показателя менее 1% соответствует преренальной недостаточности, но можно наблюдать и при остром канальцевом некрозе (ОКН) после операций на сердце; значение показателя выше 1% указывает на ренальную ОПН - Фракционная экскреция натрия: при значении показателя менее 1% предполагают преренальную недостаточность, а выше 1% - ОКН - Отношение азота мочевины крови к креатинину сыворотки, превышающее 20, часто наблюдают при преренальной азотемии - Определением ОЦК, Ht подтверждают гипергидратацию (при соответствующей клинической картине: повышение массы тела, артериальная гипертёнзия, повышение центрального венозного давления, отёк лёгких, периферические отёки) - Гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки - более 5,5 мЭкв/л) - Гипонатриемия (концентрация натрия сыворотки - менее 135 мЭкв/л) - Гиперфосфатемия (концентрация фосфата сыворотки - более 5,5мг%) - Гипокальциемия (концентрация кальция в сыворотке - менее 8,5 мг%) - Гиперкальциемия (концентрация кальция в сыворотке - более 10,5 мг%) развивается в фазу восстановления и чаще всего сопровождает ОПН, обусловленную острым некрозом скелетных мышц - Ацидоз (рН артериальной крови - меньше 7,35) чаще всего наблюдают при состояниях с низким сердечным выбросом или при инфекции. - Анализ мочи - С самого начала обнаруживают гипоизостенурию - Микроскопическое исследование мочевого осадка - Гиалиновые цилиндры и небольшие количества форменных элементов крови выявляют при преренальной или постренальной ОПН - Эритроциты в большом количестве обнаруживают при калькулёзе, травме, инфекции или опухоли - Лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевыводящих путей - Эозинофилы в моче наблюдают у 95% больных острым аллергическим интерстициальным нефритом - Эритроцитарные цилиндры предполагают возможность скрытого гломерулонефрита - Коричневатые пигментированные клеточные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75% больных с ОКН. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь указывают на гемоглобинурию или миоглобинурию - Посев мочи проводят во всех случаях ОПН. Специальные исследования - Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты) - Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены) - УЗИ (обнаруживают гидронефроз, гидроуре-тер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты) - Изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени почечной перфузии и обструктивной уропатии). Меченая диэтилентриамин-пентауксусная кислота экскретируется только при свободном оттоке мочи. Сканированием с применением гиппурата оценивают изменения функций канальцев - КТ (при оценке доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований) - Хромоцистоскопия (при подозрении на обструкцию устья мочеточника) - Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии) - Биопсию почек: больным с классическим лабораторным и клиническим течением ОПН не применяют. Дифференциальный диагноз - Обострение хронической почечной недостаточности (ХПН) и терминальная стадия ХПН - Преренальная, ренальная и постренальная ОПН. Лечение: Тактика ведения - Исключение устранимых причин - Ликвидация обструкции мочевыводящих путей - Прекращение приёма ЛС с нефротоксическим действием - Лечение инфекционного заболевания - Коррекция электролитных нарушений. - Коррекция преренальных факторов: обеспечение оптимальных ОЦК и кровообращения - При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления) - Сохранение диуреза: для перевода олигурической формы ОКН в неолигурическую при необходимости применяют петлевые диуретики (фуро-семид, буфенокс, этакриновая кислота). - Диета строится по типу рациона № 7а Консервативные мероприятия - Коррекция жидкости и электролитов. - Объём жидкости, вводимой внутрь и в/в, должен соответствовать сумме суточных потерь - измеримых (потери с мочой, калом, по дренажам и зондам) - не поддающихся непосредственной оценке, например, потери при дыхании и потоотделении (обычно 400-500 мл/сут). - Общее потребление натрия и калия не должно превышать их измеряемые суточные потери с мочой. - При выраженном ацидозе (концентрация сывороточного бикарбоната < 16 мЭкв/л) вводят натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат), - При концентрации фосфата сыворотки выше 6 мг% назначают пероральные фосфорсвязывающие антациды (например, алюминия гидроокись). - Необходимо избегать назначения препаратов, содержащих магний (например, цитрата магния и антацидов с магния гидроокисью). - Диета - стол № 7а. Суточное потребление белка ограничено до 20-25 г, из которых 70-75% - животного происхождения. Калорийность 35-50 ккал/кг/сут обеспечивается за счёт достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотными и диарейными массами, не более чем на 500 мл. Лекарственная терапия - При отравлениях - антидоты в зависимости от токсического вещества (см. разделы Отравления). - При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием компонентов крови, кровезаменителей, введение в/в 100-400 мг преднизолона). При продолжающейся артериальной гипотёнзии (после восполнения кровопотери) целесообразна внутривенная инфузия 1 мл 0,2% р-ра норадреналина в 500 мл 0,9% р-ра NaCI или дофамина со скоростью 1-10 мкг/кг/мин (улучшает почечный кровоток, предупреждает развитие ОПН). - При ОПН вследствие бактериального шока кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики (дозу следует снизить в 2-3 р). При анурии противопоказано применение стрептомицина, мономицина, неомицина (из-за опасности ототоксического действия). - В начальной стадии ОПН - сочетание фуросемида 2-3 мг/кг в/в с маннитолом 0,5-1 г/кг в/в. - Инфузионная терапия (объём жидкости определяют индивидуально): 400 мл 20% р-ра глюкозы с 20 ЕД инсулина; при гиперкалиемии дополнительно - 200 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия и 10-20 мл 10% р-ра глюконата кальция в/в (большие объёмы р-ра натрия гидрокарбоната вводят только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови). - Тестостерона пропионат 50 мг/сутв/и или ретаболил 100 мг 1 р/нед. - Меры предосторожности. При внезапном развитии ОПН креатинин сыворотки возрастает лишь на 1 мг%/сут, т.к. образование эндогенного креатинина остаётся постоянным. Вследствие этого до достижения нового стабильного состояния по этому показателю невозможно вычислить соответствующие дозировки ЛС. Для безопасного применения ЛС часто бывает необходимо измерение содержания самого препарата в сыворотке. Плазмаферез - Объём определяют тяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Удаляемую плазму замещают свежезамороженной плазмой, р-ром альбумина. Гемодиализ или перитонеальный диализ - Показания - Содержание мочевины в плазме более 2 г/л, калия - 6,5 ммоль/л - Декомпенсированный метаболический ацидоз - Клиническая картина острой уремии. - Противопоказания - Кровоизлияние в мозг - Желудочное и кишечное кровотечения - Тяжёлые нарушения гемодинами-ки с падением АД - Только что произведённая операция на органах брюшной полости - Спаечный процесс в брюшной полости. Промывание желудка и кишечника проводят при невозможности проведения гемодиализа и перитонеального диализа. Желудок промывают большим количеством слабого р-ра натрия гидрокарбоната (по 10 л р-ра 2 р/сут). Промывание кишечника производят с помощью сифонных клизм или специальных двухканальных зондов. Осложнения - Сепсис - Отёк лёгких - Нарушения ритма сердца - Сердечная недостаточность - Печёночная недостаточность - Судороги - Уремическая кома - Перикардит - Кровотечения - Хроническая почечная недостаточность. Течение и прогноз. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии - 26%. Прогноз обусловлен как тяжестью основного заболевания, так и клини- ческой ситуацией. Например, при остром канальцевом некрозе (ОКН), обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность составляет 60%, в случае развития ОКН в качестве осложнения лекарственной болезни - 30%, при беременности - 10-15%. При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функции почек у больных, переживших 1 эпизод ОПН, составляет 90% в течение последующих 6 нед. Сопутствующая патология - Цирроз печени - Застойная сердечная недостаточность - Повреждение мышц - Гидронефроз - Злокачественная артериальная гипертёнзия - Васкулит - Инфекционные болезни - Сепсис - Тяжёлая травма - Ожоги - Реакция при переливании крови - Внутреннее кровотечение. Беременность. ОПН регистрируют в 1 случае на 2000-5000 беременностей. Первый пик приходится на 1 триместр и обусловлен септическими абортами. Второй пик наблюдают между 24 и 40 нед беременности, обусловлен преэклампсией, кровотечением и снижением ОЦК - Кортикальный некроз среди беременных наблюдают в 10-30% случаев. Он может быть осложнением любой фазы беременности, особенно с отслойкой плаценты. Некроз может быть фрагментарным или распространённым. У некоторых женщин функции почек в той или иной степени восстанавливаются, однако в большинстве случаев наблюдают прогрессирование до терминальной почечной недостаточности - Идиопатическая послеродовая ОПН возникает через несколько недель после неосложнённых родов. Сочетается с тяжёлой артериальной гипертёнзией. Гистологически повреждение напоминает гемолитико-уремический синдром. В некоторых случаях (при подозрении на наличие остатков плаценты) необходим кюретаж матки. Иногда состояние улучшается при проведении антикоагулянтной терапии. Синонимы - Анурия аренальная - Анурия внепочечная - Анурия интоксикационная - Анурия калькулёзная - Анурия обтурационная - Анурия постренальная - Анурия почечная - Анурия преренальная - Анурия ренальная - Анурия рефлекторная - Анурия секреторная - Анурия субренальная - Анурия травматическая - Анурия экскреторная - Анурия экстраренальная - Острая уремия - Шоковая почка См. также Гидронефроз, Гломерулонефрит быстро прогрессирующий, Лептоспироз, Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом, Миелома множественная, Некроз канальцевый острый, Отравления, Пиелонефрит, Недостаточность почечная хроническая, Синдром гепаторенальный Сокращения - ОПН - острая почечная недостаточность - ОКН -острый канальцевый некроз - ХПН - хроническая почечная недостаточность МКБ. N17 Почечная недостаточность острая