Значение слова ПИЕЛОНЕФРИТ в Медицинском словаре

Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Часто бывает двусторонним. Частота. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения. Распространённость среди всех госпитализированных больных - 73 случая на 100 000 человек. Регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствует плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит возникает вследствие нарушения мочеиспускания при аденоме предстательной железы. Классификация - По течению - Острый пиелонефрит - острое экс,судативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки - Серозный или гнойный - Формы - от острейшей до подострой и латентной - Хронический пиелонефрит - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса - Следствие неиз-леченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое. - По происхождению - Восходящий пиелонефрит - следствие распространения инфекции из мочевых путей - Пиелонефрит беременных - Послеродовый пиелонефрит - Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит - следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки - Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике - Ксантогранулематозный пиелонефрит - хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток - Гнойный пиелонефрит - острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией - Эмфизематозный пиелонефрит - острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке. Этиология - Возбудители инфекции - Частые возбудители: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ - Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis - Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis - Пути заражения - Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто - заражение через уретру, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Обычно преобладает колибациллярная флора - Гематогенное распространение - либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель - стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии - гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит). Факторы риска - Обструкция мочевыводящих путей, вызывающая стаз мочи - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - Аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи - Беременность - Не-фролитиаз - Сахарный диабет - Иммунодефицитные состояния - Длительная катетеризация мочевого пузыря - Пожилой возраст - Женский пол. Патоморфология - Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит. Признаки перинефрита. Микроскопически в межуточной ткани - многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки - Хронический пиелонефрит (стадии болезни) - 1 стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны - 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой - 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка) - 4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией. Клиническая картина - Острый пиелонефрит у взрослых - Высокая (до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда - Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации - Симптом Пастер-нацкого положителен - На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенки - Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма) - Частые позывы к мочеиспусканию - Головная боль, тошнота, рвота - показатели быстро нарастающей интоксикации - При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности. - Острый пиелонефрит у детей - Энурез - Влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек - Неадекватное увеличение массы тела или похудание - Повышенная возбудимость - Лихорадка - Симптомы желудочно-кишечной дисфункции - Желтуха, цвет кожных покровов с серым оттенком - Припухлость в области поясницы - Септическое состояние. - Хронический пиелонефрит - Возникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек) - Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания. В последние годы все чаще отмечают случаи комбинированного заболевания хроническим гломе-рулонефритом и пиелонефритом - При одностороннем процессе - тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки - Симптом Пастернацкого положителен - Дизурические явления у большинства больных отсутствуют - В период обострения лишь у 20% повышается температура тела - Артериальная гипертёнзия - частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего - По мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Лабораторные исследования - Острый пиелонефрит - Анализ крови - Нейтрофильный лейкоцитоз - Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза - Анализ мочи - Пиурия - важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсут- ствует) - Бактериурия (у 95% обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование - Протеинурия < > Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков) - Цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе - зернистые и даже восковидные - Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы. - Хронический пиелонефрит - Анализ мочи - Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально) - Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе - Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите - При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых - активные - Исследование мочи по Каковскому-Адису позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечают рост лейкоцитурии - При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), тогда как азотовыделительная функция (содержание в крови остаточного азота, мочевины) сохраняется на протяжении многих лет. - Влияние ЛС на результаты исследований: антибиотики, принимаемые до уточнения характера инфекционного процесса, могут изменить характер мочевого осадка (пиурия, бактериурия). - Влияние заболеваний на результаты исследований; патологические элементы в моче наблюдают при любом остром гнойном заболевании и пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути). Специальные исследования - При остром пиелонефрите - УЗИ почек: увеличение размеров, уплотнение паренхимы (иногда видны пирамидки), деформация чашечек и лоханки, гиперэхогенные включения в них, конкременты. При карбункуле почки - полостное образование в паренхиме - Обзорная рентгенография: увеличение одной из почек в объёме, иногда - тень конкремента - Экскреторная урогра-фия: резкое ограничение подвижности поражённой почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. При калькулёзном пиелонефрите выявляют конкременты в поражённой почке - Ретроградная пиелография: при карбункуле почки определяют сдавление чашечек и лоханки, ампутацию одной или нескольких чашечек - Сканирование почек: при карбункуле почки больше 2 см в диаметре определяют холодный узел в паренхиме - При хроническом пиелонефрите - УЗИ почек: более выраженное уплотнение паренхимы; уменьшение размеров в фазу сморщивания почки - Пневморетроперитонеум помогает выявить фазу сморщивания почек - Экскреторная урография информативна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются - Ангиография. На ранних стадиях - уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних - тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, деформация сосудов, сужение и уменьшение их количества - Сканирование почек применяют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено. Диагностические процедуры - Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите - Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек) - Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения - Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки. Однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер - Радиоизотопная ренография. При хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой - В диагностически неясных случаях применяют чрескожную биопсию почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, т.к. возможно попадание в биоптат непоражённой ткани. Для хронического и острого пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно. Дифференциальный диагноз - Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис) - Пионефроз - Гидронефроз - Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей - Инфаркт почки - Острый гломерулонефрит - Пневмония - Холецистит - Острый панкреатит - Аппендицит - Инфаркт селезёнки - Расслаивающая аневризма аорты - Опоясывающий лишай. Лечение: Мероприятия - Диета - В остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров - В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости - Вне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии - стол № 14, при ура-турий - стол № 6 - Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области) - ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.) - Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения - 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые дни терапии - При олигурии - диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности - приём большого количества жидкости - Борьба с дегидратацией у маленьких детей - При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в - Коррекция водно-электролитного баланса (при необходимости) - Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей - При хроническом пиелонефрите вне обострения - курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности). Хирургическое лечение - При остром пиелонефрите - в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора - декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почеч- ной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояния - При карбункуле почки - рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки - При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например, удаление камня) - При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе - интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите - Синтетические противомикробные средства (поочерёдно) - Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем - нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем - нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед - Гек-саметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам) - Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек - Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др. - Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др. - Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут - Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут - Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др. - Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин в первые сутки 1-2 г, затем по 1 г/сут в течение 2 нед, сульфамонометоксин, сульфа-диметоксин, ко-тримоксазол - Витамины группы В, аскорбиновая кислота - При рецидивирующем течении показано профилактическое или длительное лечение противомикробными средствами, например ко-тримоксазолом (триметоприм 40 мг/ сульфаметоксазол 200 мг), триметопримом по 100 мг или фу-радонином по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) или в половинной дозе ежедневно (лечение). Длительность терапии - обычно 1 год. Лекарственная терапия при хроническом пиелонефрите - Противомикробные средства применяют годами, например по 10 дней каждый месяц; бактериологическое исследование мочи следует проводить периодически. При выявлении вирулентной микрофлоры показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации антибактериальных препаратов в моче достичь практически не удается - При вы- раженном ацидозе -натрия гидрокарбонат по 1-2 г внутрь 3 р/сут или 60-100 мл 2-3% р-ра в/в - При гипокальциемии -витамин D, глюконат кальция - При анемии - препараты железа, витамин В|2, переливание крови, эритроцитарной массы - В терминальных стадиях болезни, когда значительно нарушена клубочковая фильтрация, показаны мочегонные препараты, например эуфиллин, фуросемид (тиазидные диуретики малоэффективны). Осложнения - Некроз почечных сосочков - Карбункул почки - Апостематозный нефрит - Пионефроз - Паранефрит - Уросепсис, септический шок - Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков) - Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов) - Пиелонефритическая сморщенная почка - Нефрогениая артериальная гипертёнзия - Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных) - Острая и хроническая почечная недостаточность. Течение и прогноз. Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите - только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Сопутствующая патология - Мочекаменная болезнь - Туберкулёз почек - Аденома предстательной железы - Пролапс матки - Гнойно-септические заболевания - Сахарный диабет - Спинальные расстройства. Беременность - Острым пиелонефритом страдают 7,5% беременных (у 70% - односторонний [чаще поражена правая почка], у 30% -двусторонний). При первой беременности пиелонефрит чаще всего начинается на 4 мес беременности, при повторной - на 6-7 мес - Особенности клинической картины: боли в низу живота, более частые дизурические явления. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела. Интоксикация выраженная, что обусловлено лоханочно-почечным рефлюксом, возникающим в результате растяжения почечной лоханки - Пиелонефрит при беременности -показание к экстренной госпитализации. Современная антибактериальная терапия позволяет сохранить беременность у большинства больных. Прерывание беременности показано лишь при угрозе уросепсиса и возникновении почечной недостаточности. Возрастные особенности - Дети - Заболевание чаще возникает на фоне - обструкции мочевы-водящих путей (стеноз мочеиспускательного канала, загиб мочеточника и т.п.) - обструктивный пиелонефрит - дисметаболических процессов (оксалатурия, уратурия) - дисметаболический пиелонефрит - В клинической картине различают острое и подострое течение - При остром течении - бурное начало, высокая температура тела постоянного или ремиттирующего типа - При подострой форме начало заболевания протекает при субфебрильной температуре тела. Дети бледны, у них плохой аппетит. Причину недомогания удаётся определить обычно после исследования мочи (пиурия) - Другие симптомы: энурез; влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек; желудочно-кишечная дисфункция; припухлость, боль в области поясницы - При лабораторной и инструментальной диагностике - дисметаболические изменения, аномалии развития мочевой системы - При лечении дополнительно назначают принудительный ритм мочеиспускания. - Пациенты пожилого и старческого возраста. Заболевание протекает торпидно. Характерно снижение реактивности, маловыраженные клинические проявления при острой инфекции. Лейкоцитоз умеренный. Преобладают симптомы общей интоксикации (спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве). У мужчин старше 60 лет острый пиелонефрит - частое осложнение аденомы предстательной железы. Профилактика - Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов - Лечение заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи - Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления - Профилактика хронического пиелонефрита основана на лечении острого пиелонефрита. Необходимо периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции. Синонимы - Уретеропиелонефрит - Нефропиелоуретериит - Восходящий нефрит - Интерстициальный нефрит - Хирургический нефрит См. также Болезнь мочекаменная, Гипертензия артериальная, Недостаточность почечная острая, Недостаточность почечная хроническая, Сепсис МКБ - N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит - N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит