Значение НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ в Медицинском словаре

Двигательные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология - Паралич - нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся полным отсутствием произвольных движений. - Парез - нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся уменьшением силы и/или амплитуды произвольных движений. - Моноплегия и монопарез - паралич или парез мышц одной конечности. - Гемиплегия или гемипарез - паралич и парез обеих конечностей, иногда и лица с одной стороны тела. - Параплегия (парапарез) - паралич (парез) обеих конечностей (либо верхних, либо нижних). - Квадриплегия или квадрипарез (также тетраплегия, тетрапарез) -паралич или парез всех четырёх конечностей. - Гипертонус - повышение мышечного тонуса. Различают 2 вида: - Мышечная спастичность, или классический пирамидный паралич, - повышение тонуса мышц (преимущественно сгибателей руки и разгибателей ноги), характеризующееся неравномерностью их сопротивления в различные фазы пассивного движения; возникает при поражении пирамидной системы - Экстрапирамидная ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение мышечного тонуса, одинаково выраженное во всех фазах активных и пассивных движений (поражаются мышцы агонисты и антагонисты), обусловлено поражением экстрапирамидной системы. - Гипотония (мышечная вялость) - снижение тонуса мышц, характеризующееся чрезмерной их податливостью при пассивных движениях; обычно связана с поражением периферического двигательного нейрона. - Паратония - неспособность некоторых пациентов к полному расслаблению мышц, несмотря на инструкции врача. В более лёгких случаях наблюдают ригидность при быстром пассивном движении конечности и нормальный тонус при медленном движении. - Арефлексия - отсутствие одного или нескольких рефлексов, обусловленное нарушением целостности рефлекторной дуги или тормозящим влиянием вышестоящих отделов нервной системы. - Гиперрефлексия - повышение сегментарных рефлексов вследствие ослабления тормозящих влияний коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат; возникает, например, при поражении пирамидных путей. - Патологические рефлексы - общее название рефлексов, обнаруживаемых у взрослого человека при поражении пирамидных путей (у детей раннего возраста такие рефлексы считают нормальным явлением). - Клонус - крайняя степень повышения сухожильных рефлексов, проявляющаяся серией быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц, например, в ответ на их однократное растяжение. Этиология - Спастичность - поражение центрального мотонейрона на всём его протяжении (кора мозга, подкорковые образования, стволовая часть головного, спинного мозга), например, при инсульте с вовлечением двигательной зоны коры больших полушарий или корти-коспинального тракта - Ригидность - свидетельствует о дисфункции экстрапирамидной системы и обусловлена повреждением базальных ядер: медиальной части бледного шара и чёрной субстанции (например, при паркинсонизме) - Гипотония возникает при первично-мышечных заболеваниях, поражениях мозжечка и некоторых экстрапирамидных расстройствах (болезнь Хантингтона), а также в острой стадии пирамидного синдрома - Феномен паратонии характерен для поражений лобной доли или диффузного коркового поражения - Координация двигательной активности может быть нарушена за счёт слабости мышц, чувствительных расстройств или поражения мозжечка - Рефлексы снижаются при поражении нижнего мотонейрона (клеток передних рогов, спинальных корешков, двигательных нервов) и усиливаются при поражении верхнего мотонейрона (на любом уровне выше передних рогов, за исключением базальных ганглиев). Клиническая картина Анамнез - Жалобы: слабость, потеря мышечной силы, тяжесть, тугоподвижность, неуклюжесть, нарушение мышечного чувства (контроля) или трудность исполнения движения - Начало заболевания. Острое начало предполагает сосудистые нарушения (инсульт, токсические или метаболические нарушения). Слабость, нарастающая медленно в течение месяцев или лет, часто имеет наследственную, дегенеративную, эндокринную, или паранеопластическую природу. Объективное обследование - Внешний вид мышц. Мышечная гипо- или атрофия свидетельствует о поражении переднего мотонейрона или самой мышечной ткани. Наличие фасцикуляций предполагает переднероговое поражение (нижних двигательных мотонейронов). При супраспинальном поражении наблюдают сгибательный или разгибательный спазм конечностей. - Мышечный тонус (сопротивление мышц пассивному движению в суставах) зависит от степени мышечного сокращения и от механических свойств мышечной и соединительной тканей. Оценивают положением конечностей в покое, пальпацией мышцы и особенно определением сопротивления пассивному растяжению и движению - Гипертонус - Спастичность, или классический пирамидный паралич. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом складного ножа) - Ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение сопротивления пассивным движениям независимо от направления движения, т.е. одинаково поражены мышцы агонисты и антагонисты. При пассивных движениях можно ощутить ступенеобразное снижение тонуса в мышцах антагонистах (феномен зубчатого колеса) - Гипотония (вялость) - возможно переразгибание суставов, а сами мышцы могут выглядеть бесформенными, уплощенными. - Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе: мышечная сила в полном объёме - 5 баллов; лёгкое снижение силы (уступчивость) - 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объёме при действии силы тяжести на конечность) - 3 балла; возможность движения в полном объёме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) - 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) - 1 балл; отсутствие сокращения мышцы - 0 баллов. - Координация движений. Оценивают характер произвольной активности, точность движений, быстроту, объём, пра- вильность и плавность выполнения. Применяют следующие пробы: пальце-носовую, пяточно-коленную, указательную, на диадохокинез, соразмерность движений, Шильдера. - Оценка рефлексов. По месту расположения рецепторов делят на поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение мышц). - Сухожильные рефлексы (рефлексы на растяжение). - Оценивают выраженность и симметричность. - При отсутствии рефлексов полезно использовать приём Ендрассика. В случае коленного рефлекса больной должен сцепить кисти в замок и энергично тянуть их в разные стороны, в это время повторно вызывают рефлекс (выявление активно задерживаемых больным рефлексов). - В ответ на раздражение возможно быстрое произвольное отдёргивание. - Наиболее клинически значимые глубокие рефлексы. На верхней конечности - Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс) - удар молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и сгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга замыкается на уровне Cv-CVi сегментов спинного мозга, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва. - Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) - удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и разгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга - чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на СVII-СVIII. - Запястно-лучевой (карпорадиальный) - удар молоточком по лучевой кости на расстоянии примерно 5 см от запястья приводит к сгибанию и супинации предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне СV-СVIII, волокна входят в состав срединного, лучевого, мышечно-кожного нервов. Глубокие брюшные рефлексы - Рефлекторная дуга замыкается в сегментах ThVII-ThXII -сокращение прямых мышц живота при ударе молоточком в области лонного сочленения. На нижней конечности - Коленный рефлекс - сокращение четырёхглавой мышцы бедра и разгибание в коленном суставе при ударе молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра непосредственно под наколенником. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга LII-LIV. - Ахиллов рефлекс. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S1-S11. - Поверхностные (кожные) рефлексы. - Брюшные рефлексы (штриховое раздражение кожи живота в медиальном направлении приводит к сокращению мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны и смещение в эту сторону пупка). Дуга рефлекса проходит через следующие спинальные сегменты: - Верхний брюшной рефлекс (раздражение кожи выше пупка) - Т hvi[~Thv[[]. - Средний (раздражение кожи на уровне пупка) - ThIX-Thx. - Нижний (раздражение кожи ниже пупка) - ThXI-ThXII. - Кремастерный (яичковый) рефлекс - раздражение кожи внутренней поверхности бедра приводит к подтягиванию яичка вверх. Дуга замыкается в L1-Ln, чувствительные и двигательные волокна входят в состав бедренно-полового нерва. - Подошвенный рефлекс - штриховое раздражение наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам приводит к сгибанию пальцев стопы. Спинальная дуга замыкается в сегментах lv-sh и проходит в составе седалищного нерва. - Анальный рефлекс - сокращение наружного сфинктера заднего прохода при штриховом раздражении перианальной области. Схема дуги рефлекса - S,V-SV, анально-копчиковый, половой нервы. - Патологические рефлексы - постоянные признаки поражения центрального двигательного нейрона. - На нижних конечностях их подразделяют на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные): Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях. - Рефлекс Бабинскй (разгибание большого пальца с разведением остальных пальцев стопы, часто вместе со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах). Только рефлекс Бабинскй имеет спинальное происхождение и указывает на поражение верхних мотонейронов. Раздражение должно наноситься по латеральному краю стопы: при более медиальном нанесении оно может вызывать хватательный рефлекс. Рефлекс считают патологическим только после 2-2,5 лет жизни. - Другие патологические рефлексы разгибательного типа также выражаются разгибанием I пальца; различаются они характером и местом приложения раздражителя: рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чеддока. Гроссмана и др. Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях. - Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев с подошвенной стороны. - Рефлекс Бехтерева-Менделя - быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей. - Рефлекс Жуковского-Корнилова - быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам. - На верхних конечностях патологические рефлексы возникают при поражении центрального мотонейрона. - Верхний рефлекс Россолимо, Россолимо-Вендеровича (возникают наиболее часто). - Рефлекс Бехтерева - быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-IV пястных костей. - Рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей. - Рефлекс Хоффмана - сгибательное движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца пассивно свисающей кисти. - Для центральных параличей характерны защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) - непроизвольные тонические синергические движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи и подлежащих тканей. - Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари- Фуа заключается в синергичном тройном сгибании нижней конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы). - Защитный бедренный рефлекс Ремака, защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности, укоротительный рефлекс Давиденкова и т.д. - Походка - Больные с мозжечковой атаксией для поддержания равновесия шире расставляют ноги при ходьбе - При парезе разгибателей стопы больные вынуждены выше поднимать ноги (степпаж) - При парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся (утиная) походка - В случае спастического пареза нога описывает полукруг (цир- кумдукция, косящая походка) - При нарушении проприоцепции больному приходится постоянно контролировать положение своих ног зрением, ухудшение походки в темноте. Основные клинические синдромы - Синдром центрального спастического паралича (поражение центрального двигательного нейрона) - Снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям - Спастическое повышение мышечного тонуса - Повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него - Появление патологических рефлексов Бабинскй, Оппен-хайма, Гордона и др. - Снижение или выпадение экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного) - Отсутствие мышечной атрофии или минимальная её выраженность. - Синдром вялого паралича (поражение периферической части двигательного нейрона) - Снижение силы - Гипотония или атония мышц - Гипорефлексия или арефлексия - Неврогенная мышечная дегенерация - Атрофия мышц и фасцикулярные подёргивания. - Синдром мозжечковой недостаточности - Гипотония - Снижение сухожильных рефлексов - Атаксия - Нарушение походки - Нарушение функций глазодвигательных мышц - Дизартрия. - Нарушение нервно-мышечной передачи - Нормальный или пониженный мышечный тонус - Нормальные или сниженные сухожильные рефлексы - Отсутствие чувствительных расстройств - Слабость часто в разных группах мышц; часто вовлекает мимическую мускулатуру и колеблется в течение короткого периода, особенно в зависимости от активности. - Миопатические расстройства - Слабость обычно более выражена в проксимальных отделах - Отсутствие мышечной гипотрофии или снижения сухожильных рефлексов до клинической стадии расстройства - Нормальные брюшные и подошвенный рефлексы - Отсутствие чувствительных или сфинктерных нарушений. Специальные исследования - Рентгенография позвоночника - Миелография - КГ, МРТ - Люмбальная пункция - Электромиогра-фия - Ферментная активность (КФК, альдолаза, ЛДГ, трансамина-зы) - Гистологическое исследование - биопсия мышц. Лечение симптоматическое. Течение - Прогрессивное нарастание двигательного дефицита свидетельствует о продолжающейся активности первичного процесса - Эпизодическое нарастание - при сосудистом или воспалительном процессе - Постепенное нарастание характерно для паранеопластического процесса или дегенеративного состояния - Быстрая смена симптомов за короткий период характерна для миастении. См. также Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системы, Инсульт, Инсульт геморрагический. Инсульт ишемический, Инсульт лакунарный МКБ G80-G83 Церебральный паралич и другие паралитические синдромы