Значение ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА в Медицинском большом словаре

Преимущества - Высокая эффективность - частота наступления беременности при использовании внутриматочных средств (ВМС) составляет 2-3 случая на 100 женщин в год - Отсутствие сопутствующего системного действия на обмен веществ - Для длительного применения достаточно однократной процедуры (введение ВМС) - Отсутствие тератогенного действия - Обратимость контрацептивного воздействия - Устранение психологического дискомфорта, связанного с необходимостью заботиться о предотвращении нежелательной беременности перед каждым половым сношением. Недостатки - Большое количество противопоказаний - Высокий риск развития воспалительных процессов матки и её придатков - Увеличение кровопотери при менструациях - Высокий риск перфорации матки. Механизм действия - Инертные (немедикаментозные) ВМС - действие связано с местной асептической воспалительной реакцией, вызванной присутствием в матке инородного тела. - Сокращения миометрия, усиление перистальтики маточных труб - оплодотворённая яйцеклетка быстрее проходит по фаллопиевым трубам и попадает в полость матки раньше, чем возникают условия для её имплантации. - Воспаление эндометрия (не всегда), также препятствующее имплантации. Добавление меди усиливает воспалительную реакцию. - После удаления как покрытых, так и не покрытых медью ВМС воспалительная реакция быстро исчезает, вслед за чем восстанавливается способность к оплодотворению. - Сперматотоксическое и овотоксическое действие ионов меди. - Медикаментозные ВМС с прогестероном проявляют своё контрацептивное действие локально в эндометрии и шейке матки - эндометрий не претерпевает изменений, необходимых для имплантации, изменения шеечной слизи затрудняют проникновение спермы. Типы - Медь-содержащие средства следует заменять каждые 6 лет вследствие постепенного растворения меди - ТСи-380А: срок применения - 5 лет - TCu-220, TCu-220B - 3 года - TCu-200Ag - 3 года - TCu-380Ag - 4 года - Multiload Си 375 - 5 лет - Гестагенсодержащие ВМС Т-образной формы следует заменять каждый год; запас прогестерона истощается через 12 мес (Progestasert-T, Levonorgestrel-20). Методика введения ВМС - Возможно в любой день менструального цикла - Перед введением необходимо тщательно собрать анамнез, провести влагалищное исследование, оценить степень чистоты отделяемого влагалища, канала шейки матки и уретры - При введении ВМС недопустимо чрезмерное давление с применением силы - Введение ВМС должен осуществлять только специалист при наличии соответствующего оснащения. Техника извлечения ВМС. Шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептика, нити ВМС захватывают корнцангом или пинцетом. Осторожно и медленно извлекают. При появлении сопротивления необходимо провести зондирование полости матки, расширение цервикального канала, после чего следует снова потянуть за нити ВМС. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо удаление ВМС с помощью диагностического выскабливания полости матки в стационарных условиях. Показания. ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёра. Противопоказания - Абсолютные - Беременность - Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов - Отсутствие в анамнезе родов - Подростковый возраст - Относительные: аномалии развития половой системы, фибромиома матки, эндометриоз, инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см), деформация шейки матки, эрозия шейки матки, подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные процессы матки и её придатков, заболевания крови (в т.ч. анемия), экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, сахарный диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями), аллергия на медь, внематочная беременность в анамнезе, наличие более одного полового партнёра, частые половые контакты (более 5 р/нед), стеноз канала шейки матки. Рекомендации пациенткам - Половую жизнь следует возобновлять только после первого осмотра, проводимого через 3-5 дней после введения ВМС - Последующие осмотры необходимо проводить каждые 3-6 мес - После окончания менструации следует проверять положение нитей ВМС (процедуру проводит женщина) - Ситуации, требующие обращения к врачу: - Отсутствие нитей ВМС при проверке после окончания менструации - Повышение температуры тела, появление болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменение характера или задержка менструации. Осложнения - Нарушения менструального цикла - основная причина удаления ВМС - Гиперполименорея (3,7-9,6%) - для коррекции рекомендуют приём ингибиторов синтеза простагландинов в течение первых 3 менструаций - Ациклические маточные кровотечения (5-15%) - при исключении других патологических процессов назначают кровоостанавливающие средства или комбинированные пероральные контрацептивные средства в течение 1-3 циклов - Если кровотечение продолжается, ВМС необходимо удалить. - Перфорация дна матки - Первичное прободение при введении возникает примерно в 1 случае на 1000 введений - Прободение дна матки необходимо исключить, если при осмотре врач не обнаруживает контрольных нитей в шейке матки, а женщина не заметила выпадения ВМС - Может произойти вращение ВМС и втягивание нити в полость матки - Если ВМС обнаруживают вне матки, его необходимо удалить во избежание возможных осложнений (например, спаек и непроходимости кишечника). - Инфицирование. - Частота инфицирования органов таза наиболее высока в течение первых 2 нед. Факторы, повышающие риск инфицирования: - Воспалительные заболевания органов таза в анамнезе - Отсутствие в акушерском анамнезе родов - Возраст менее 25 лет - Большое количество половых партнёров. - Частота сальпингита у пользующихся ВМС в 3 раза выше по сравнению с теми, кто применяет диафрагмы или пероральные контрацептивы. Особенно высок риск у нерожавших женщин моложе 25 лет. - Лечение - Удаление ВМС - Антибиотикотерапия < > Односторонний тубоовариальный абсцесс, иногда возникающий у женщин с ВМС, можно удалить без общей санации органов малого таза. Такой абсцесс развивается только после применения ВМС. - Экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки) - 2-16%. При повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции. - Беременность (1-1,8%). - Боли (3,6%) - причинами могут быть экспульсия ВМС, воспалительные процессы, самопроизвольный аборт, повышенная секреция простагландинов, эктопическая беременность. Осложнения, возникающие при развитии беременности - Самопроизвольный аборт - около 50% случаев при наличии ВМС. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30% - Внематочная беременность - вероятность составляет от 3 до 7% по сравнению с 1-2% у женщин без ВМС - Недоношенность -преждевременные роды в 12-15% всех беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Преждевременность родов, возможно, связана с вызванным ВМС раздражением миометрия в III триместре беременности. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Гормоны с целью контрацепции начали применять с конца 50 гг. В настоящее время гормональным методом контрацепции пользуются более 120 млн женщин. Гормональная контрацепция и новообразования. Нет статистически достоверных данных о связи между применением пероральных контрацептивов и развитием новообразований молочной железы, шейки матки, эндометрия или яичников. - Молочная железа - Прогестины противодействуют стимулирующему влиянию эстрогенов на ткань молочной железы - Доброкачественные заболевания молочной железы реже возникают у женщин, применяющих пероральные контрацептивы - Заболеваемость раком молочной железы не меняется на протяжении последних 15-20 лет, несмотря на широкое использование пероральных контрацептивов. - Пероральные контрацептивы не влияют на частоту возникновения карциномы шейки матки, однако они не препятствуют проникновению потенциально канцерогенных факторов, например вирусов папилломы человека и простого герпеса. - Эндометрий - Прогестины конкурируют с эстрогенами за места связывания в клетках эндометрия - Прогестины уменьшают стимулирующее действие эстрогенов и препятствуют переходу нормальной пролиферации эндометрия в гиперплазию - Подавляющее действие прогестинов на эндометрий обусловило их применение в качестве терапевтического средства при лечении некоторых случаев аденоматозной гиперплазии. - Яичники - Функциональные кисты возникают реже при приёме пероральных контрацептивов - Снижение заболеваемости раком яичников предполагают, но не считают доказанным. Классификация - Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные) - Мини-пили (прогестагены) - Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы - Подкожные имплантаты. Комбинированные эстроген-протестагенные препараты - В состав входят эстрогенный комполент (чаще всего этини-лэстрадиол, реже - местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента 30-35 мкг, прогестагенового - 50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний. - Механизм контрацептивного действия - Подавление овуляции - эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию - Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу - Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворённой яйцеклетки. - Классификация и режим приёма - Монофазные - Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке - 21 - Препараты: Демулен, Диане-35, Минизистон, Ригевидон, Силест, Фемоден, Марвелон - Режим приёма: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней - Если приём препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных). - Многофазные - Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трёхфазные препараты) - Препараты: двухфазный - Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трёхфазные - Трирегол, Тризистон, Триквилар, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе - с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приёме препарата наступит на 23-24 день) - Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток - 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 - плацебо (иногда содержат препараты железа). Примечание. Наиболее оптимальны для контрацепции трёхфазные препараты и монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения (Марвелон, Мерсилон, Силест). - Контрацептивная эффективность - 0-1 беременность на 100 женщин в год. - Показания - Необходимость надёжной контрацепции - Необходимость контрацепции молодым нерожавшим женщинам (подросткам не рекомендуют многофазные препараты, оптимальными для этой возрастной группы считают монофазные препараты, содержащие прогестагены третьего поколения) - Обеспечение соответствующего интервала между родами - Контрацепция при наличии в семейном анамнезе рака яичников - Терапевтические показания (нарушения менструальной функции, альгоменорея, предменструальный синдром, функциональные кисты яичников, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, разрешение воспалительных процессов матки и её придатков, реабилитация после эктопической беременности, розовые угри, жирная себорея, гирсутизм). Примечание. При использовании гормональных контрацептивов необходимо исключить активное курение (более 10-12 сигарет/сут). - Противопоказания - Абсолютные: беременность, тромбоэмболические заболевания, поражение сосудов головного мозга, злокачественные опухоли половых органов или молочных желез, тяжёлые нарушения функций печени, цирроз. Перечисленную соматическую патологию считают абсолютным противопоказанием даже при наличии её в анамнезе. - Относительные: тяжёлый токсикоз второй половины беременности, идиопатическая желтуха в анамнезе, герпес беременных, тяжёлая депрессия, психозы, бронхиальная астма, артериальная гипертёнзия тяжёлой степени (выше 160/100 мм рт.ст.), серповидно-клеточная анемия, тяжёлое течение сахарного диабета, ревматическая болезнь сердца, отосклероз, гиперлипидемия, тяжёлые заболевания почек, варикозное расширение вен и тромбофлебит, калькулёзный холецистит, пузырный занос (до исчезновения хорионическо-го гонадотропина в крови), кровотечения из половых путей неясной этиологии, гиперпролактинемия, ожирение III-IV степеней, активное курение (более 10-12 сигарет/сут), особенно в возрасте старше 35 лет. - Побочные эффекты - Этроген- и гестагензависимые. Вид побочных эффектов зависит от содержания в конкретном препарате эстрогенов и гестагенов, а также от индивидуальной чувствительности к ним - Эстрогензависимые: тошнота, увеличение чувствительности кожи молочных желез и/или их увеличение; задержка жидкости, обусловливающая циклическую прибавку массы тела; усиление влагалищной секреции; эктопия цилиндрического эпителия шейки матки; головные боли; головокружение; раздражительность; судороги в икроножных мышцах; хлоазма; артериальная гипертёнзия; тромбофлебит - Гестагензависимые (андрогензависимые): повышение аппетита и увеличение массы тела, депрессия, повышенная утомляемость, понижение полового влечения, розовые угри, повышение активности сальных желез кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головные боли, уменьшение продолжительности менструаций и снижение количества выделяемой крови, приливы, сухость во влагалище, кандидозный кольпит, холес-татическая желтуха. - Ранние и поздние - Ранние: тошнота, головокружение, увеличение и болезненность молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе. Возникают, как правило, в первые 3 мес применения препаратов и проходят без лечения - Поздние: утомляемость, раздражительность, депрессия, увеличение массы тела, снижение полового влечения, нарушения зрения, задержка менструально-подобной реакции. Возникают через 3-6 мес от начала приёма препарата. - Осложнения - Тромбоэмболия. Эстрогены вызывают увеличение концентрации ряда факторов свёртывания плазмы крови, особенно фактора VII, предположительно за счёт действия на печень. Содержание антитромбина III падает в течение первых 10 дней после начала применения пероральных контрацептивов. Вероятность тромбоза как поверхностных, так и глубоких вен при употреблении пероральных контрацептивов повышена. - Заболевания ССС. У женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечают более высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний (в 4 р). Наиболее частая причина - ИМ. Частота развития не зависит от длительности использования пероральных контрацептивов - Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные приёмом пероральных контрацептивов, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих менее 50 мкг эстрогенов - Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску. - Артериальная гипертёнзия - необходимо периодическое измерение АД, особенно при смене препарата или в тех случаях, когда женщина впервые начала применять пероральные контрацептивы - При использовании пероральных контрацептивов отмечают повышение содержания ангиотензиногена, активности ренина плазмы и уровня ангиотензина. Наблюдают увеличение секреции альдостерона и задержку натрия почками - Развитие артериальной гипертензии, по-видимому, связано с длительностью применения пероральных контрацептивов; её регистрируют примерно у 5% женщин через 5 лет после начала применения пероральных противозачаточных средств -с- Почти у всех женщин с артериальной гипертёнзией, обусловленной применением пероральных контрацептивов, АД возвращается к норме после прекращения их приёма. - Аменорея, обусловленная прекращением приёма таблеток, возникает в 0,2-3,1% случаев и не зависит от длительности применения пероральных контрацептивов - У 35-56% женщин с аменореей, возникшей после прекращения приёма пероральных контрацептивов, и раньше были нарушения менструального цикла - При аменорее в любом случае необходимо исключить аденому гипофиза. При аменорее, связанной с прекращением приёма контрацептивов, необходимо проверить содержание пролактина в сыворотке крови. - Опухоли печени - гепатоцеллюлярная аденома. Риск появления увеличивается при использовании пероральных контрацептивов в течение 5 лет и более. Опухоль возникает с частотой 3 случая на 100 000 женщин в год. - Недостатки - Необходимость ежедневного приёма препарата - Высокий риск заражения заболеваниями, передающимися половым путём - Возможность развития побочных эффектов и осложнений. При содержании эстрогенов менее 30 мкг и использовании прогестагенов третьего поколения риск побочных эффектов и осложнений минимален. - Ведение пациенток - Строгий контроль за наличием противопоказаний. - Гинекологическое обследование 1 р/год (кольпоскопия, цитологическое исследование). - Трансвагинальное УЗИ либо 1 р/год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 мес после начала приёма препарата, ложная аменорея). - Осмотр молочных желез 1-2 р/год. - Измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма пероральных контрацептивов. - Регулярное клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек. - Ведение пациенток с развившимися побочными эффектами. - Увеличение массы тела - препараты с низкой андрогенной активностью, диета, физические упражнения; циклическая прибавка тела - препараты с низким содержанием гормонов или их отмена. - Нарушения зрения (чаще возникают при ношении контактных линз) - отмена пероральных контрацептивов, временный отказ от использования контактных линз, консультации офтальмолога и невропатолога. - Депрессия - отмена пероральных контрацептивов, назначение витамина В6 (20 мг/сут), антидепрессантов (при необходимости), консультация психиатра. - Скудные кровянистые выделения из половых путей. - При появлении в первые 3 цикла от начала приёма препаратов необходимости в лечении нет. - После 3 первых циклов: если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, то необходимо подобрать препарат, содержащий большую дозу эстрогенов; если выделения появляются во второй фазе, то помимо препарата, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов. - Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо органической патологией. - Задержка менструальноподобной реакции (необходимо в первую очередь предполагать наличие беременности, особенно при несоблюдении правил приёма препарата). - Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 мес до нескольких лет по данным разных авторов. - Рекомендации пациенткам - Строго соблюдать режим приёма препарата и 7-дневный интервал. Препарат необходимо принимать в одно и то же время дня (утром или вечером), запивая молоком для предупреждения тошноты или водой. - Если таблетка не была принята вовремя, необходимо принять её как можно быстрее (в течение 12 ч). В течение 14 дней после пропуска приёма контрацепцию считают ненадёжной, что требует применения дополнительных методов контрацепции. - Если менструальноподобная реакция не наступила вовремя, следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу. - Сочетание пероральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, противосудорожных, аналгезирующих средств, нитрофура-нов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта. Рекомендуют применять другие методы контрацепции до очередной менструальноподобной реакции. - После прекращения приёма препарата беременность может развиться уже в первом цикле (rebound-эффект). - Необходимо прекратить приём пероральных контрацептивов за 6 нед до планового хирургического вмешательства. 4 При желании иметь ребёнка следует прекратить приём пероральных противозачаточных средств и в течение 3 мес применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный). - Замену одного перорального контрацептива на другой, с меньшим содержанием гормонов, осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене монофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации. - Если после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота в течение 3 ч, то необходим приём ещё одной таблетки; при диарее в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструальноподобной реакции. - Приём препарата следует прекратить при: - внезапном приступе сильной головной боли - приступе мигрени - болях за грудиной - нарушении зрения - затруднении дыхания - желтухе - повышении АД более 160/100 мм рт.ст. - Скудные межменструальные выделения в первые месяцы приёма препарата - необходимо принять дополнительную таблетку из запасной упаковки (при многофазных препаратах необходимо принять таблетку, предназначенную для того же дня), затем обычный режим приёма препарата. Посткоитальная контрацепция - Посткоитальные препараты (например, Постинор) ВОЗ к употреблению не рекомендует, т.к. при большой частоте побочных эффектов (в 40% случаев возникают нарушения менструального цикла) они не оказывают высокого контрацептивного эффекта. - Для контрацепции в случае неприкрытого полового акта (изнасилование, разрыв презерватива) применяют т.н. аварийную контрацепцию (высокая контрацептивная эффективность). В первые 72 ч после неприкрытого полового акта принимают 2-3 таблетки монофазного перорального контрацептива (суммарная доза эстрогенов - не менее 100 мкг), через 12 ч приём повторяют в такой же дозе. Обычно через 2 сут появляются кровянистые выделения. Методику аварийной контрацепции не рекомендуют применять более 1 р/ год. В качестве альтернативного варианта возможен приём этинилэстрадиола по 5 мг в течение 5 дней. - Даназол в таблетках по 400 мг 3 раза с интервалом 12 ч. - Введение ВМС в течение 5 дней после полового акта. - После полового акта, близкого по времени к овуляции, возможен приём утренней посткоиталъной таблетки (если не применяли другие методы контрацепции) - Препарат необходимо принять не позже 72 ч после полового акта; предпочтительно в течение 24 ч - Глюкокортикоиды, принятые в большой дозе сразу после овуляции, изменяют состояние эндометрия, предотвращая имплантацию яйцеклетки. - Из-за возможного тератогенного действия гормонов в случае неудачной посткоитальной контрацепции и возникновения беременности рекомендован медицинский аборт. Мини-пили содержат микродозы прогестагенов. - Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен. - Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла. - Контрацептивная эффективность - 0,3-9,6 беременностей на 100 женщин в год. - Рекомендации пациенткам. - В течение первых 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции. - При задержке приёма препарата на 3 ч необходимо применение дополнительных методов контрацепции в течение 7 дней. - При пропуске 1 таблетки её необходимо принять в кратчайшие сроки, при пропуске 2 таблеток показан метод аварийной контрацепции. - Межменструальные кровотечения в первые месяцы - следует продолжить приём препарата, при продолжающихся межменструальных кровотечениях необходимо обратиться к врачу. - При длительной диарее следует прибегнуть к дополнительным методам контрацепции. - При желании иметь ребёнка допустимо прекратить приём препарата непосредственно перед планируемым зачатием. - Показания - Период лактации (не оказывают влияния на лактационную функцию) - Старший репродуктивный воз- раст - Наличие противопоказаний к применению эстрогенов - Ожирение. - Ограничения метода - Относительно невысокая эффективность по сравнению с комбинированными пероральными контрацептивами - Увеличение риска развития кист яичника - Увеличение риска развития внематочной беременности - Нарушения менструального цикла. Инъекционные (пролонгированные) препараты. Про-гестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Контрацептивный эффект - 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин в год. - Наиболее часто применяемый препарат - медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счёт действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости). - Обычная доза - 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес). - Показания: невозможность ежедневного приёма пероральных контрацептивов, поздний репродуктивный возраст, период лактации, наличие противопоказаний к назначению эстрогенов, контрацепции в ранний период после аборта. - Рекомендации пациенткам - В течение 2 нед после первой инъекции следует применять дополнительные методы контрацепции - Инъекции необходимо проводить каждые 3 мес в лечебном учреждении, место инъекции нельзя массировать - При желании иметь ребёнка следует прекратить инъекции за несколько месяцев до планируемой беременности - Обратиться к врачу необходимо при появлении жалоб на головные боли, депрессию, увеличение массы тела, учащённое мочеиспускание, обильные маточные кровотечения. - Преимущества: простота применения, высокий контрацептивный эффект, отсутствие выраженных изменений обмена веществ (отсутствуют эстрогены), оказание терапевтического эффекта при альгоменорее, предменструальном и климактерическом синдромах, нарушениях менструации и т.д. - Осложнения: различные нарушения менструального цикла (дисменорея, аменорея). При их развитии необходимо прекращение приёма препарата. Аналоги гонадолиберина - Суперагонист бусерелин -аналог гонадолиберина; применяют интраназально, вызывает подавление овуляции вследствие уменьшенной секреции го-надотропных гормонов, обусловленной гипочувствительностью рецепторов либерина после длительной их стимуляции - Ежедневно от 400 до 600 мкг бусерелина интраназально в течение 3-6 мес - Кровотечения при длительном применении су-перагониста - довольно регулярные менструальноподобные, возможны олигоменорея и аменорея; однако дисфункциональные маточные кровотечения не возникают - Побочные эффекты не появляются, за исключением нарушения характера кровотечений, обусловленного ановуляцией. Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) - длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство. - Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия. - Контрацептивная эффективность - 0,5-1,5 беременности на 100 женщин в год. - Способ применения - Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины - Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет -норпланта-2 - Время введения - В первые 7 дней менструального цикла - После медицинского аборта - Через 6-8 нед после родов - Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины. - Рекомендации пациенткам - Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата. - Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до её заживления. - Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет). - Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу: - возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата - отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение - боли в низу живота - экспульсия капсул - головные боли, напоминающие мигрень - нарушения зрения. - Показания: поздний репродуктивный возраст, наличие противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов, миома матки размерами до 8 нед беременности, необходимость назначения прогестагенов с лечебной целью (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполименорея, альгоменорея, овуляторные боли). - Побочное действие - появление частых и нерегулярных кровотечений, межменструальных мажущих выделений или аменореи. Если побочные эффекты не исчезают через несколько месяцев, имплантаты необходимо удалить. ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ - наиболее распространённый метод планирования семьи. В 1990 году хирургическую стерилизацию перенесли 145 млн женщин и 45 млн мужчин. Метод наиболее эффективен и экономичен, но обеспечивает необратимую контрацепцию. Восстановление фертильности возможно, однако чаще всего затруднительно. Женская стерилизация - создание механического перерыва маточных труб. Наиболее оптимален лапароскопический доступ. - Методы - Методы перевязки и разделения - лигирование маточных труб с последующим пересечением - Механический метод - наложение на маточную трубу силиконовых колец или зажимов. Преимущество: реконструктивные операции с целью восстановления фертильности технически более просты - Коагуляционный метод - Прочие методы -введение в маточные трубы специальных пробок, химических веществ, вызывающих образование стриктур. - Контрацептивная эффективность - 0,05-0,4 беременностей на 100 женщин в год. - Показания - Наличие медицинских противопоказаний к беременности - Желание женщины при наличии следующих условий (по законам Российской Федерации) - Возраст старше 32 лет при наличии одного ребёнка в семье - Наличие 2 и более детей в семье. - Противопоказания - Абсолютные - острые воспалительные заболевания органов малого таза - Относительные: заболевания ССС (в т.ч. и наличие аритмий, артериальной ги-пертёнзии), заболевания дыхательной системы, сахарный диабет, опухоли органов малого таза, выраженная кахексия, ожирение, спаечная болезнь, пупочная грыжа. Мужская стерилизация (вазэктомия) - пересечение семявыносящих протоков. Операция по сравнению с женской стерилизацией относительно проста и недорогостояща - Осложнения: гематома, развитие воспалительных процессов (наиболее часто - застойного эпидидимита), гранулёма - Контрацептивный эффект - 0,1-0,5 беременностей на 100 женщин в год. Сокращения. ВМС - внутриматочное средство МКБ - Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств - Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции - Z30.1 Введение (внутриматочного) противозачаточного средства - Z30.2 Стерилизация - Z30.3 Вызывание менструаций - Z30.4 Наблюдение за применением противозачаточных лекарственных средств - Z30.5 Наблюдение за применением (внутриматочного) противозачаточного средства - Z30.8 Другой вид наблюдения за применением контрацепции - Z30.9 Наблюдение за применением контрацепции неуточнённое - Z31 Восстановление и сохранение детородной функции Примечание. Мифепристон (RU-486) - антипрогестероновый стероид, ранее применяемый для контрацепции, а также, в сочетании с простагландинами, для прерывания беременности на ранних сроках: в настоящий момент мифепристон не разрешён к применению в США.