Значение ПЕРИТОНИТ ОСТРЫЙ в Медицинском словаре

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота - Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота - Вторичные перитониты - 15-20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Классификации По причинам - Первичный: - Гематогенный - Лимфогенный - Per continuitatem (через маточные трубы) - Вторичный - Инфекционно-воспалительный: - аппендикулярный - при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей - при острой непроходимости кишечника - при тромбоэмболии брыжеечных сосудов - при остром панкреатите - гинекологический - Перфоративный: - язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) - пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ - странгуля-ционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях - некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов - Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости - Послеоперационный: - несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости - инфицирование брюшной полости во время операции - дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры - механическое повреждение брюшины, её высыхание - кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе. Клиническая - Острый перитонит - наиболее частое и грозное заболевание - Хронический перитонит. По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринознотнойный и т.п.). По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины - Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) - Аппендикулярный - Поддиафрагмальный - Подпечёночный - Тазовый - Межкишечный - Диффузный перитонит - Местный - в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации - Распространённый - занимает две анатомические области живота и более - Общий - тотальное поражение брюшины. По фазам развития - Реактивная (первые 24 ч) - в клинической картине превалирует местная симптоматика - Токсическая (24-72 ч) -фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию зндоток-синовый шок - Терминальная (свыше 72 ч) - равнозначна понятию септический шок. Этиология. Основная причина развития перитонита - инфекция. Микробный (бактериальный) перитонит. - Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ - Аэробы: - грамотрицательные: Escherichia colt, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, < t грамположитель-ные: Staphylococcus, Streptococcus - Анаэробы: - грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veittonella; - грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus. - Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseriagonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis. Асептический (абактериальный. токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника - Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи - Асептический некроз внутренних органов. Особые формы перитонита - Канцероматозный - Паразитарный - Рев-матоидный - Гранулематозный. Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность. Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем распространяются на больший или меньший отделы или на всю брюшину. Клиническая картина - Боль (самый ранний и постоянный симптом) - Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется - По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли - При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) - Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера). - Напряжение мышц передней брюшной стенки - Реактивная фаза - доскообразное напряжение - Токсическая фаза -расслабление мышц. - Симптомы раздражения брюшины - Щёткина- Блюмберга -при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен - Менделя - выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) - Воскресенского (симптомрубашки) - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки). - Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем - содержимого тонкой кишки (каловая рвота). - Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации. Диагностика - Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование - выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) - Лабораторные исследования: - Положительный результат посева перито-неального экссудата - Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ - Увеличение остаточного азота крови - Сгущение крови по показателю Ht - Метаболический ацидоз - Дыхательный ацидоз - Рентгенологическое исследование - Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов - Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости - УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы - Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов - Лапароскопия - Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе. Дифференциальная диагностика - Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) - Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) - Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника - Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острая надпочечнико-вая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) - Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) - Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) - Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли). Лечение: Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета № 0. Хирургическое (местное) - лапаротомия или релапаротомия. - Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного - Инфузионная терапия - Катетеризация мочевого пузыря - Подготовка ЖКТ - На ранних стадиях перитонита - однократное опорожнение желудка с помощью зонда - На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени - Антибиотик широкого спектра действия в/в. - Обезболивание - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ - Спинномозговая анестезия - Интраоперационная новокаи-новая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок. - Хирургическая тактика - Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала - Устранение или надёжная изоляция источника перитонита - Интраоперационная санация брюшной полости: используют растворы, предварительно охлаждённые до температуры 4-6 "С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) - Декомпрессия кишечника: назога-строинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту-Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие - Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны - Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия). Консервативная терапия в послеоперационном периоде. - Адекватное обезболивание. - Сбалансированная инфузионная терапия. - Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности - Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ - Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК - Нормализация микроциркуляции - Коррекция метаболических сдвигов - Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтаж-ная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экс-тракорпоральная оксигенация - Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности - Поддержание иммунного статуса больного - Парентеральное питание. - Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) - сочетание цефалоспоринов (це-фамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: - В брюшную полость через ирригаторы, дренажи - Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатичес-кий антероградный, эндолимфатический ретроградный, лим-фотропный внутритканевый. - Иммунная терапия - Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3-5 дня) - иммуноглобулин - антистафилококковый у-глобулин - лейкоцитарная масса - антистафилококковая плазма - левамизол - тимоген. - Восстановление функций ЖКТ - Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки - Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому - Антихолинэстеразные препараты (прозерин, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия - Различные виды клизм - Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики. - Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением. Течение и прогноз - Летальность при распространённом гнойном перитоните - 25-30%, при развитии полиорганной недостаточности -85-90%. См. также Перитонит гонококковый, Перитонит туберкулёзный, Абсцесс поддиафрагмальный, Абсцесс аппендикулярный, Абсцесс тазовый, Абсцесс межкишечный, Аппендицит острый, Непроходимость кишечная, Панкреатит острый МКБ. К65.0 Острый перитонит Литература - 336: 265-282 - Перитонит. Гостищев ВК, Сажин ВП, Авдеенко АЛ. М.: Медицина, 1992