Значение БОЛЕЗНЬ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ в Медицинском большом словаре

Желчнокаменная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России - 4,71-4,78 на 1 000 населения. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет - 5,25%, старше 71 года -14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая -в Швеции (38%). Преобладающий пол - женский (3-5:1). Этиология и патогенез. Камнеобразование - стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней - Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи): - Избыточная секреция холестерина в жёлчь - Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь - Комбинация этих факторов - Жёлчный стаз - Инфекция жёлчных путей - Гемолитические болезни. Факторы риска - Синдром короткой кишки - Многократные роды - Длительное парентеральное питание без энтерального компонента - Цирроз печени - Гемолитические нарушения (наследственный сфе-роцитоз, серповидноклеточная анемия и др.) - Наличие искусственных сердечных клапанов - Паразитарная инвазия жёлчных путей - Быстрое похудание - Злокачественные новообразования - Сахарный диабет. Патологическая анатомия - Большинство жёлчных камней - смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы - Холестериновые камни - Содержат в основном холестерин - Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру - Диаметр - от 4-5 до 12-15 мм - Локализуются в жёлчном пузыре - Рентгенонегативны - Холестерино-пигментно-известковые камни - Множественные - Фасетчатые, имеют грани, форма различна - Значительно варьируют по количеству - десятки, сотни и даже тысячи - Пигментные камни - Малые размеры, множественны - Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные - Чёрного цвета с металлическим оттенком - Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках - Кальциевые камни - Состоят из вариантов солей кальция (карбонат, ватерит, арагонит, кальцит) - Форма причудливая, снабжены шипообразными отростками - Светло- или тёмно-коричневого цвета. Клиническая картина - Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго. - Диспептическая хроническая форма - Чувство тяжести в эпи-гастральной и правой подрёберной областях - Изжога - Метеоризм, неустойчивый стул - Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. - Болевая хроническая форма - Выраженные болевые приступы отсутствуют - Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, ирра-диируют в область правой лопатки - Болевые точки - эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря - Слабость, недомогание, раздражительность. - Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма - Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области - Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями - Тошнота, рвота - Положительные симптомы Гено де Мюссй, Ортнера, Боаса, Мёрфи - Продолжительность приступа - от нескольких минут до суток и более - После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается. - Другие формы - Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС - Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки. Лабораторные исследования - Микроскопическое исследование жёлчи - Биохимическое исследование жёлчи - определение индекса литогенности. Индекс лшпогенности (ИЛ) - частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 - жёлчь насыщена, ИЛ > 1 - жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ < 1 -жёлчь ненасыщена (нелитогенна). Специальные исследования - Дуоденальное зондирование - Хроматическое дуоденальное зондирование - Рентгенологическое исследование - Пероральная холецистография - Внутривенная экскреторная холангиохолецистография - Инфузионная холеграфия - Холангио-графия путём непосредственного введения контрастных веществ в жёлчные протоки - лапароскопическая холецистохолангиография - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - чрескожная транспечёночная холангиография - фистулография при наличии жёлчных свищей - Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей - УЗИ - КТ. Дифференциальная диагностика - Гепатит - Панкреатит - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - ИБС - Рак жёлчного пузыря - Пневмония - Острый аппендицит - Мочекаменная болезнь. Лечение: зависит от формы заболевания и степени операционного риска. Тактика ведения - Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. Пациентам сообщают о наличии камней и последствиях камненосительства - У 90% больных с хронической рецидивирующей формой удаётся ликвидировать приступ консервативными мероприятиями и выполнить операцию вне периода обострения - У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью - Пероральное растворение показано только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам (этот метод лечения эффективен менее чем у 25% пациентов). Диета - стол № 5 по Пёвзнеру - Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки, - витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения) - Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 р/сут. Лекарственная терапия - Пероральное растворение эффективно только при рентгено-негативных (холестериновых) камнях. - Холелитолитические средства - Урсодиол (урзофалк) - по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь; принимают в течение .длительного времени (до 2 лет) - Хенодиол (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-16 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов); принимают до 1 года и более - Метил-(трет)-бутиловый эфир: контактное растворение камней - введение препарата в просвет жёлчного пузыря. - Противопоказания - Аллергия на препараты в анамнезе - Острый холецистит - Тяжёлое нарушение функций печени - Нефункционирующий жёлчный пузырь - Наличие кальциевых (рентгеноконтра-стных) камней - относительное противопоказание - Множественные камни - Размер камней более 2 см в диаметре - Камни, спаянные с окружающими тканями (по результатам пероральных холецистограмм). - Меры предосторожности - Периодическое определение активности ферментов печени (повышение у 30% пациентов) - Периодическое определение содержания холестерина сыворотки крови - Возможно развитие тяжёлой диареи. Хирургическое лечение - Эндоскопические операции: ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия - Лапа-роскопические операции: холецистостомия, холецистэктомия - Открытые операции: холецистостомия, холецистэктомия (от шейки, от дна) - Операции при холедохолитиазе - Холедохолитотомия с наложением глухого шва (без дренирования) - Холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому, Кёрте, Долиотти, Холстеду-Пиковскому - Холедохолитотомия с внутренним дренированием - Холедо-ходуоденостомия по Юрашу- Виноградову или Флеркену - Холедохоеюностомия на петле тощей кишки с анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову - На петле тощей кишки, выключенной по Ру - Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке: папиллотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеротомия со сфинктеропластикой - Операции двойного внутреннего дренирования. Альтернативные методы лечения - Прямое контактное растворение эффективно только у небольшой части пациентов, высокая частота рецидивов - Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода - Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной - проводят исследования. Наблюдение - Пациентов, получающих пероральные препараты для растворения камней, необходимо периодически обследовать с определением содержания ферментов печени, холестерина и применением визуализирующих методов. Осложнения - Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита - Холангит - Закупорка камнем протоков желчевыводя-щей системы с развитием подпечёночного холестаза - Вторичный билиарный цирроз печени - Панкреатит - Непроходимость кишечника, вызванная попаданием в просвет кишки жёлчных камней - Абсцесс печени - Свищ между тонкой кишкой и желчевыводящими путями - Рак жёлчного пузыря. Течение и прогноз - Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление - Процент рецидивов после щадящих (органосберегающих) операций достаточно велик - Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5-8%, вне периода обострения - около 2%. Особенности детского возраста - Группа риска - Дети с ожирением - Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ - Дети с вегетативными расстройствами (вегето-сосудистая дистония) - Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией - Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей - приступообразная боль в правом подреберье - Лечение консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики) - Хирургическое лечение рекомендуют проводить до 18 лет. Профилактика - Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете - Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ - Высокое содержание холестерина, жиров - Дефицит витамина С - Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов - Для профилактики рецидива заболевания наиболее эффективны хено- и урсодезоксихолевая кислоты - Урсодиол (урзофалк) реже вызывает побочные эффекты - Хенодиол (хенофалк) - Физическая нагрузка (дозированная ходьба) способствует уменьшению экскреции холестерина в жёлчь. Синонимы - Холелитиаз - Жёлчные конкременты См. также Холангит, Холецистит острый, Желтуха Сокращение. ИЛ - индекс литогенности МКБ. К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] Литература. - Холелитиаз. Галкин ВА. М.: Медицина, 1996 - Желчнокаменная болезнь. Ветшев ПС, Шкроб ОС, Бельцевич ДГ. М.: Мед. газета, 1998