Значение НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ в Медицинском словаре

Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) - термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия - нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально-системным шунтированием венозной крови. Этиология и факторы риска - Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени - Острые и хронические гепатиты - Циррозы - Опухоли печени - Паразитарные заболевания - Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы) - Опухоли желче-выводящих путей - Желчнокаменная болезнь - Первичный билиар-ный цирроз - Эндогенные интоксикации - Обширные травмы - Обширные ожоги - Сепсис - Приём ЛС - Транквилизаторы - Седативные препараты - Анальгетики - Диуретики - Гепатотоксические средства (например, ацетаминофен [парацетамол], фторотан) - Избыточное потребление белка с пищей - Кровотечения из ЖКТ - Инфекции - Злоупотребление алкоголем. Патогенез - Углеводный обмен - Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё образуется аланин, включающийся в белок мышц. - ПКН. Гипергликемия - чаще при хронической патологии гепатоцитов - Снижение способности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов - Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов - Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования - Абсолютно низкий уровень инсулина - при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту - Снижение запасов гликогена в печени - Снижение активности глюкагона - Низкий уровень синтеза гликогена. - Обмен аминокислот и аммиака - Норма - Трансаминирование с участием аминотрансфераз - Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза ?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины. - ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака - Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание) - Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме - Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего - в ЦНС - Портокавальное шунтирование препятствует детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии. - Метаболизм белков - Норма - Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов - Белки, используемые внутриклеточно (например, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах - 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин). - ПКН. Гипоальбуминемия - Сниженный синтез гепатоцитами - Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины: - Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра) - Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания - Фактор V - недостаток возможен при ПКН - Фибриноген - при отсутствии ДВС не снижен. - Детоксикационная функция. - Норма - Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, редко возможно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида) - Реакции 2-ой фазы - превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой. - ПКН - Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона - При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических препаратов ускользает от переработки в печени - В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение избытку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера. - Обмен гормонов - Норма - Инсулин, глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования - Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования - Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и затем конъюгируются с глюку-роновой кислотой. - ПКН - нарушение метаболизма эстрогенов - Телеангиэктазии - Выпадение волос - Атрофия яичек. - Обмен липидов - Норма - Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов - Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел - Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов - > Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (после воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы). - ПКН < > Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен) - В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга. Клиническая картина - Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики. - Печёночная энцефалопатия - Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы - Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции - Характерный печёночный запах изо рта - Конструктивная апраксия - больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду) - Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен - Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински) - Стадии печёночной энцефалопатии - I - эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи - II - летаргия, более глубокие нарушения психики - III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость - IV - кома с сохранением, а затем исчезновением реакции на болевые раздражители. Лабораторные исследования - Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения - аминотрансферазы - Оценка белоксинтетической функции - Альбумин сыворотки крови - ПВ и ЧТВ - Оценка обмена аминокислот - Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев) - Оценка обмена липидов - Холестерин крови - ЛНП и ЛВП - Сахар крови - Исключение синдрома холестаза - Билирубин - ЩФ - у-Глутамилтрансфераза. Специальные исследования - Повышение концентрации белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, повышение концентрации глутамина - Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации - ЭЭГ - симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии - Исследование детоксикационной функции печени - Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание - нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит. Дифференциальный диагноз - Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома - Синдром алкогольной абстиненции - Интоксикация ЛС с седативным эффектом - Менингит - Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией - Синдром Рея. Лечение: - Общая тактика - Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить количество применяемых ЛС - Лечение основного заболевания печени - Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии. - Лечение печёночной энцефалопатии - Диета - ограничение белка до 20-40 г/сут, предпочтение - растительному белку - Коррекция недостатка электролитов - Коррекция ко-агулопатии - Свежезамороженная плазма - Витамин К - Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30-50 мл 4 р/сут, затем 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не менее 3 р/сут) - как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете - Антибиотики внутрь, например, неомицин 1-4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут - При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных препаратов в связи с опасностью развития коматозного состояния. Осложнения - При рецидивирующем течении - поражение базальных ядер головного мозга - Гепаторенальный синдром - Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания - ДВС - Сепсис. Синонимы - Гепатаргия - Энцефалопатия портосистемная - Гепатоцеллюлярная недостаточность См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН - печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках