Значение ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ в Медицинском большом словаре

Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Этиология - Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка) - Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища - Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы - Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия) - Тяжёлые аллергические реакции - Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз) - Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - Вирусные инфек- ции (эпидемический паротит) - ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота) - Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия - Трансплантация почки. Патогенез - Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов - Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями. Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз. Клинико-морфологическая классификация - Отёчная форма панкреатита - Жировой панкреонекроз - Геморрагический панкреонекроз. Клиническая картина - Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой - Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут - Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений - Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная - При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания - При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. Лабораторные исследования - Общий анализ крови - лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - Биохимический анализ крови - Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается) - Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1-4% - Повышение Ш до 50-55% - Умеренное повышение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе - Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе - Гипербилирубинемия - у 15-25% больных - Повышенное содержание сывороточной липазы - Гипергликемия при тяжёлом течении - Гипокаль-циекия в первый день заболевания. Специальные исследования - Обзорная рентгенография органов брюшной полости - признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы - Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - плевральный выпот (редко) - УЗИ поджелудочной железы - снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной - КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность) - Селективная целиакография: при отёчном панкреатите - усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе - сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла - Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе - отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря. Дифференциальный диагноз - Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки - Острый холецистит - Холедохолитиаз - Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт - Перфорация внутренних органов - Обтурационная кишечная непроходимость - Аневризма аорты - Рак поджелудочной железы - Острый аппендицит - Эктопическая беременность - Задний ИМ - Гематома мышц передней брюшной стенки - Тупая травма или проникающее ранение селезёнки. Лечение: Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного. Тактика ведения - При отёчной форме панкреатита - Назогастральный зонд и дренирование желудка - при рвоте, тошноте - В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5-2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой) - Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин - Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс - Умеренный форсированный диурез - Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов - папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин - Антигистаминные препараты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) - для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия - Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в - На 3-5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии. - При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении) - Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена - в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Лбкка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза - Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики - Цитостатики (например, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов - Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 ч ударными дозами (например, контрикал до 80-320 тыс ЕД/сут) - Для форсирования диуреза - в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1-2 г/кг или фуросемид 40 мг - При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) - антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии - Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия - Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию - Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада - Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов - В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости. Хирургическое лечение проводят при - Неэффективности консервативной терапии - дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия - Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости - Симптомах разлитого перитонита - Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом - Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня - Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота. Осложнения - Токсические - Панкреатический шок - Делирий - Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность - Постнекротические - Абсцесс поджелудочной железы - Флегмона забрюшинной клетчатки - Перитонит - Эрозивные кровотечения - Кисты и панкреатические свищи. Прогноз - Признаки, выявляемые при поступлении - Возраст старше 55 лет - Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л - Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л - Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л - Содержание ACT более 25 МЕ/л - Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления - Падение Ж более чем на 10% - Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л - Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л - р.О, ниже 60 мм рт.ст. - Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л - Потери жидкостей в третье пространство - более 6 л - При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1 %, 3-4 - 16%, 7 - 90%, более 7 - 99% - 85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3-5%. См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки. Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит хронический МКБ. К85 Острый панкреатит Литература. Острый панкреатит и его осложнения. Шалимов СА, Радзиховский АП, Ничитайло НЕ. Киев: Наук, думка, 1990