Значение ПАНКРЕАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ в Медицинском большом словаре

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Преобладающий возраст 35-45 лет. Классификация - Хронический кальцифицирующий панкреатит (49-95%) случаев) - Хронический обструктивный панкреатит - Хронический фиброзно-индуративный панкреатит - Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Этиология - Алкоголизм - Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит) - Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особенно в тропических странах - Дефицит антиоксидантов в пище - Обменными гормональные нарушения - гиперлипидемия, гиперкальциемия - Токсические воздействия - химические вещества, включая лекарственные препараты - Нарушения кровообращения - Аллергические реакции - Наследственная предрасположенность. Клиническая картина Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита. - Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность) - Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли) - Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики - Боли в правой подрёберной области (в 30-40% случаев сопровождаются желтухой) - Болевой синдром с нарушением мотори-ки (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой) - Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации). - Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы. - Через несколько лет доминируют - Стеаторея - Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела - Проявления сахарного диабета - Для хронического .фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Лабораторные исследования - Анализ крови в период обострения - Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - Увели- чение активности амилазы (крови и мочи) - Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов - Нарушение толерантности к глюкозе - Копрологическое исследование - креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы - Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы - Морфинпрозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и прозерин (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена. Специальные исследования - Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - в 30-40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки - Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы - Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фрбстберга) - УЗИ - кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости - КТ - размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид (цепь озёр), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока - Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки - низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов - Селективные целиако- и мезентерикография - деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы - Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) - негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли - Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография - характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки. Дифференциальный диагноз - Хронический панкреатит на ранних стадиях - см. Панкреатит острый - Хронический панкреатит на поздних сроках - Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции - Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы). Лечение: Тактика ведения - В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы - Голодание, употребление минеральной воды - Инфузионная терапия - Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики - Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (например, циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, метионин, фестал) - для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или антагонисты Н2-рецепторов могут повысить эффективность пероральных ферментных препаратов) - Паранефральная новокаиновая блокада - В период ремиссии - Диета № 5а - Панкреатические ферменты, витаминотерапия - Лечение сопутствующей патологии - Санаторно-курортное лечение - бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.). Хирургическое лечение - Показания - Неэффективность консервативной терапии - Упорный болевой синдром: эффективность 60-80% - Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха) - Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом. - Виды операций - Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования - Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика) - Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстду - По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок - По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции - декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник - При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой - При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертёнзии, вызванной сдавленней селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений - Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-l. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-ll в модификациях - При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки. Осложнения - Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы - Стеноз вирзунгова протока - Тромбоз селезёночной вены - Портальная гипертёязия - Сахарный диабет - На фоне длительного течения возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы. См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит острый МКБ - К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии - К86.1 Другие хронические панкреатиты