Значение АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ в Медицинском словаре

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых - 3% всего населения, у детей - до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет - мужской; взрослые - женский. Классификации - Этиологическая - Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций - Неаллергическая БА - Смешанная БА - Неуточнённая БА. - В зависимости от степени тяжести - Лёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС < 20% - Лёгкое персистирующее. симптомы чаще 1 р/нед, но не ежедневно; ночные симптомы чаще 3 р/мес, обострения могут нарушать нормальную активность и сон, ПОС и/или ОФВ, >80% от должного, колебания ПОС - до 30% - Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, - от 60 до 80% от должного, колебания ПОС - 20-30% - Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, < 60% от должного, колебания ПОС >30%. - Особые формы БА - Аспириновая БА - Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС) - Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии: - Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты - При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч - полная доза) - Астма у беременных - Приблизительно у 30% больных - без динамики, в 30% - улучшение, в 25% - ухудшение - Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА - Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности. Этиология. Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА. - Причиннозначимые факторы (факторы риска) - Наследственность - Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни) - Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) - основная причина атонической БА - Споры плесневых грибов - Пыльца растений - Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки) - Птичий пух - Аллергены тараканов - Пищевые аллергены - Лекарственные аллергены - Курение (активное и пассивное). - Провокаторы (триггеры) БА - Инфекционные (прежде всего ОРВИ) - Приём В-адреноблокаторов - Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.) - Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА - Физическая нагрузка - Резкие запахи - Холодный воздух - Синусит - Желудочно-пищеводный рефлюкс. Генетические аспекты. Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы: - Ночная астма ("109690, 5q22-5q24, дефект гена ADRB2 В2-адренергического рецептора, R) - Нарушение регуляции уровня IgE в сыворотке (IgE-зависи-мая аллергическая бронхиальная астма и насморк, атоническая гиперчувствительность, - 147050, Ilql2-ql3, ген IGER, R) - Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина (триада ASA, 208550, R) - При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм бронхиальной астмы - Гиперчувствительность воздухоносных путей (*600807, 5q31 -q33, ген BHR1, R vs. многофакторное) - Гипербради-кининемия(* 143850,R). Патогенез - Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам - Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Патоморфология - Слизистые пробки в бронхах - Гиперплазия гладких мышц бронхов - Отёк слизистой оболочки - Утолщённая базальная мембрана - Эмфизема лёгких. Клиническая картина (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи) - Приступ удушья или экспираторной одышки. - Кашель. - Тахикардия. - Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы). - Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани). - При тяжёлом течении приступа - Уменьшение количества дыхательных шумов - Цианоз - Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе) - Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры - Вынужденное положение - сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула). Лабораторные исследования - Общий анализ крови - возможна эозинофилия - Микроскопический анализ мокроты - большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена - Исследование газового состава артериальной крови. Специальные исследования - Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС - Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений - Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более) - Колебания ПОС (циркадиые ритмы) в течение суток - вечерние показатели ПОС у - даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%. - Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов. - Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном). - Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) - гипервоздушность лёгочной ткани. - Бронхоскопия (редко). Дифференциальный диагноз - ХОЗЛ - ОРВИ - Астматический вариант узелкового периартериита - Ларингоспазм - Аспирация инородного тела - Гипервентиляционный синдром - Сердечная недостаточность - Гиперчувствительный пневмонит - У детей - муковисцидоз и бронхиолит. Лечение: Тактика ведения - Выявление факторов, вызывающих обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами - Диета базисная гипоаллергенная - Обучение больного - Наблюдение за состоянием, за частотой использования ингалятора, за применением других ЛС - Базисная медикаментозная терапия - Составление плана лечения обострений - Диспансерное наблюдение. Лекарственная терапия - Бронхорасширяющие средства - Стимуляторы адренергических рецепторов. - Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к). - Стимуляторы B1- и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат. - Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) - для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках. - Метилксантины: теофиллин - для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м - при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь - для предупреждения ночных приступов. - Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) - в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами). - Глюкокортикоиды - Для ингаляций - беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт) - Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон). - Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно - только для предупреждения приступов. - Ингибиторы лейкотриенов - для лечения, применяют внутрь - Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например зафир-лукаст [аколат], монтелукаст [сингулар]) - Ингибиторы синтеза лейкотриенов (например, зилеутон). Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА). - Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия - В2-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны. - Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут). - Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут). - Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости - глюкокортикои-ды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости. Купирование приступа - Амбулаторное лечение - Оксигенотерапия - В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или. - Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл - детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе. - При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина - эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза - 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина). - При неэффективности эуфиллина - Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг. - Показания для госпитализации - Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз) - АС - Тяжёлое обострение (ОФБ, < 60%) - Неэффективность лечения .или развитие повторного приступа. - Стационарное лечение - Глюкокортикоиды в/в, например ме-тилпреднизолон 1-2 мг/кг, затем по 1 мг/кг каждые 4-6 ч. Назначают при тяжёлой БА, а также при приёме глюкокор-тикоидов за 6-12 нед до приступа f Атровент ингаляционно и/или эуфиллин в/в капельно - Изопротеренол или тербу-талин в/в - ИВЛ. Осложнения - АС - Ателектазы - Пневмоторакс - Лёгочное сердце. Прогноз благоприятный; риск смерти повышен, если у пациента: - в анамнезе больше 3 госпитализаций в год - в анамнезе госпитализации в отделение интенсивной терапии - были случаи ИВЛ - приступы БА сопровождались потерей сознания. См также Статус астматический, Бронхиолам, Бронхит острый, Муковисцидоз, Заболевания лёгких хронические обструктыв-ные, Пневмонит гиперчувствительный, - Ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов - в Недостаточность ферментов Сокращения - БА - бронхиальная астма - АС - астматический статус - ОФВ1 - объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе в течение первой секунды - ПОС - пиковая объёмная скорость выдоха: максимальная объёмная скорость при форсированном выдохе МКБ - J45 Астма - J46 Астматический статус (астматическое состояние) Литература. - 34: 101-104 - Бронхиальная астма, в 2 т. Чучалин АГ ред. М.: Агар, 1997 - Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии. Чучалин АГ и др. М.: Универсум Паблишинг, 1997