Значение ФИБРОМИОМА МАТКИ в Медицинском словаре

Фибромиома матки (ФМ) - ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Опухоль может быть одиночной, но чаще выявляют, множественные узлы (иногда до 10 и более). Частота. Выявляют у 4-11% всех женщин, у 20% женщин старше 30 лет и у 40% женщин старше 50 лет. Типы - интрамуральная (внутримышечная), субмукозная (подсли-зистая) и субсерозная. Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем, в зависимости от направления роста, развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) ФМ - Интрамуральные ФМ возникают наиболее часто -изолированные инкапсулированные узлы различного размера. ФМ, расположенные в широкой связке матки, называют внутрисвязочными - Субмукозные ФМ - узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке). Субмукозные ФМ обычно быстро растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями - Субсерозные ФМ - также часто образуют ножку и способны достигать значительных размеров, не вызывая при этом каких-либо симптомов. Как правило, такие ФМ подвижны; их необходимо отличать от солидных поражений придатков матки. Узлы на ножке часто фиксируются к сальнику или к брыжейке тонкой кишки. ФМ могут получать дополнительное кровоснабжение из места вторичного прикрепления. В процессе роста ФМ дополнительный источник кровоснабжения может стать основным. При некрозе ножки (например, в результате перекрута) ФМ становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, превращаясь в паразитирующую ФМ. Этиология и патогенез. ФМ появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре ФМ начинают преобладать фиброзные элементы - ФМ развиваются из незрелых ГМК - Сокращения матки, создающие области напряжения внутри мио-метрия, могут служить стимулом к росту этих малодифференцированных клеток - Множество областей напряжения внутри миомет-рия приводит к развитию множественных ФМ - Хотя при ФМ содержание эстрогенов в крови обычно не изменено, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в т.ч. с гиперэстрогенией - ФМ редко возникают до полового созревания и после менопаузы - В постменопаузе рост ФМ прекращается, однако они нередко подвергаются обратному развитию - Рост ФМ ускоряется во время беременности - ФМ часто появляются на фоне состояний, сопровождающих гиперэстрогению (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия) - ФМ могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений. Патоморфология - Макроскопическая картина. ФМ считают инкапсулированным образованием,поскольку она чётко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани, хотя капсулы, как таковой, нет (имеется псевдокапсула). Псевдокапсула состоит из фиброзной и мышечной тканей матки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по периферии узла, центральная часть опухоли подвержена дегенеративным изменениям. На срезе ткань опухоли гладкая, плотная, розовато-белая (цвет зависит от степени кровоснабжения). На поверхности опухоли - трабекулярная исчерченность в форме завитков - Микроскопическая картина. Образована пучками ГМК и соединительнотканными элементами, скрученными и переплетёнными в виде петель - Дегенеративные изменения ФМ могут быть обусловлены нарушением кровотока (артериального или венозного), инфицированием или злокачественной трансформацией и приводят к изменению макро- и микроскопических характеристик опухоли - Гиалиновая дистрофия - наиболее распространённый тип дегенерации почти во всех ФМ. Избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном итоге, к кальцификации - Кистозное перерождение иногда может быть следствием некроза, но обычно кистозные полости возникают в результате гиалиновой дистрофии - Некроз. Обычная причина некроза - ухудшение кровоснабжения или инфекция. Особый вид некроза - красная дегенерация - возникает чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом - Мукоидное набухание. При нарушении кровоснабжения, особенно в больших узлах, области гиалинизации могут подвергаться мукоидной (миксоматозной) дегенерации; очаг поражения имеет мягкую желатинообразную консистенцию. Дальнейшая дегенерация может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению - Саркоматозное перерождение опухоли возникает менее чем в 1% случаев. При этом в центре доброкачественной псевдоинкапсулированной ФМ выявляют клетки лейомиосаркомы. Клиническая картина - Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея), интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии - Сильное кровотечение возникает либо вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую оболочку ФМ, либо из-за растяжения полости матки, увеличения менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных ФМ - Часто ФМ сочетаются с полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение - В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. ФМ не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла. - Боль. Неосложнённые ФМ матки обычно безболезненны. Острая боль обусловлена перекрутом ножки или некрозом узла ФМ. Схваткообразные боли характерны для подслизистых ФМ, далеко выступающих в полость матки. - Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 нед беременности и более - Учащение мочеиспускания обусловлено сдавленней ФМ мочевого пузыря - Задержка мочи возникает при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста, при этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает мочеиспускательный канал к лонному сочленению - Гидроуретер, гидронефроз и пиелонефрит обусловлены сдавлением мочеточников расположенными внутрисвязоч-но узлами - Запоры и затруднения дефекаций могут быть вызваны крупными узлами, расположенными по задней стенке матки. - Бесплодие. ФМ может препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе и имплантации концептуса - Большие интрамуральные ФМ, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы - Эндометрий над субмукозной ФМ может находиться в другой фазе цикла, нежели чем остальные участки эндометрия - У женщин с субмукозными или интрамуральными ФМ чаще возникают выкидыши и преждевременные роды. Диагностика - Пальпация живота. ФМ пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы. При саркоме, отёке и дегенерации ФМ узлы обычно мягкие, болезненные. При беременности матка мягковатой консистенции t Исследование органов малого таза. Наиболее характерный признак - увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна при отсутствии спаек - Для субмукозных ФМ характерно симметричное увеличение матки - Некоторые субсерозные миоматозные узлы могут быть не связаны с телом матки и свободно перемещаться в брюшной полости. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолями придатков матки и внетазовыми новообразованиями - ФМ, локализованные в шейке, и субмукозные ФМ на ножке могут далеко выдаваться в просвет шеечного канала; иногда субмукозная ФМ может быть видна на уровне шеечного зева или входа во влагалище - Бимануальное исследование проводят каждые 3-6 мес - Пальпацию прямокишечно-маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с ФМ - При ФМ увеличена кровопотеря во время менструаций, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции ЖДА назначают препараты железа - УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления мочеиспускательного канала миоматозной маткой - При подозрении на субмукозную ФМ обычно проводят гистеросальпингографию или гистероскопию - КТ/МРТ - При быстром росте миоматозных узлов необходимо исключить злокачественное перерождение. Дифференциальный диагноз - Маточная беременность - Опухоль яичника - Опухоль слепой или сигмовидной кишки - Аппендикулярный абсцесс - Дивертикулит - Нефроптоз. Лечение: Наблюдение. При ФМ небольшого размера и отсутствии клинической симптоматики - периодическое обследование пациенток (при стабильности симптоматики - каждые 6 мес, при впервые диагностированных случаях, при больших размерах опухоли - каждые 2-3 мес). Диета. В рацион необходимо включить подсолнечное, кукурузное, соевое масло, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В. Рекомендуют употребление минеральных вод - Ессентуки 4, Ессентуки 17, Боржоми, Смирновская - за 30 мин до еды, чередуя с приёмом яблочного, свекольного, сливового или картофельного сока. Консервативное лечение - Показания: небольшая величина опухоли (до размеров 12-не-дельной беременности у женщин репродуктивного возраста, 14-15-недельной беременности в пременопаузе), итра-муральная или субсерозная локализация. Необходимо перед назначением консервативного лечения провести кольпоскопию, раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. - Абсолютные противопоказания: подозрение на саркоматоз-ное перерождение, рождение субмукозного узла, некроз, перекрут ножки субсерозного узла, сочетание ФМ с опухолями яичника, раком матки и другими заболеваниями, требующими немедленного хирургического лечения. - Агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу, можно назначать л/к 1 р/мес в течение 6 мес. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: назальный спрей Синарел, Золадекс Депо, Люпрон Депо - При таком режиме введения размеры ФМ уменьшаются на 55% - После прекращения лечения ФМ обычно снова начинают увеличиваться - Противопоказания: остеопороз в анамнезе, не рекомендуют назначать длительными курсами молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза - Побочные эффекты: острая симптоматика, характерная для менопаузы (приливы, ночные поты, бессонница, эмоциональная лабильность и остеопороз). - Женщинам старше 45 лет показано назначение андрогенов, седативных препаратов. - Витамин А с 5 по 25 день менструального цикла в течение 12 мес, витамины группы В, К, Е, С. - Коррекция сопутствующей патологии, например ЖДА. - Физиотерапия - электрофорез с калия йодидом, медью или цинком, электростимуляция шейки матки, шейно-лицевая и эндоназальная ионогальванодиатермия. - Бальнеологические факторы - йодобромные, радоновые, жемчужные ванны. - Фитотерапия - полевой хвощ, пастушья сумка, чернобыльник, аир и т.д. Хирургическое лечение - Показания - Кровотечение, вызываемое ФМ, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея характерна для субмукозных или интрамуральных ФМ - Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла - Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12-недельной беременности (нарушение функций почек, затруднения при обследовании придатков матки) - Нарушение функций соседних органов - Субмукозная ФМ - Не-вынашивание беременности - Быстрый рост опухоли - на 4-5 нед беременности в течение 1 года - Болевой синдром при внутрисвязочном расположении узла. - Вид хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, симптоматики, а также от желания иметь в будущем детей. - Миомэктомия - удаление одиночных или множественных ФМ с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний - Если для удаления субмукозных ФМ необходимо рассечение стенки матки, то в будущем родо-разрешение через естественные пути противопоказано - Осложнения - кровотечение во время и после операции, а также ранняя или поздняя кишечная непроходимость, обусловленная спайками между кишечником и маткой после миомэктомии - Вероятность повторного возникновения ФМ после миомэктомии зависит от возраста женщины, а также от объёма первоначально проведённой миомэктомии - Вероятность наступления беременности после миомэктомии - 40%. - Гистерэктомия показана, если женщина не планирует больше иметь детей - Необходимо провести диагностическое выскабливание полости матки для точного определения причины кровотечения (ФМ или рак эндометрия) - Гистерэктомия полностью устраняет риск повторного возникновения ФМ - Нет убедительных данных о повышении риска развития рака в неудалённом при гистерэктомии яичнике, поэтому женщинам моложе 40-45 лет яичники необходимо сохранять. - Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе - Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна - Высокая надвлагалищ-ная ампутация матки - тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева - Лоскутный метод по АС Слепых. при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия. Прогноз - После миомэктомии у ранее бесплодных пациенток в 40% наступает беременность - Повторное возникновение ФМ в течение 10 лет после операции наблюдают в 30% случаев. Беременность при ФМ возникает у 3-4% пациенток - При небольших размерах опухоли беременность и роды могут протекать без патологии - В I и особенно во II триместрах происходит быстрый рост миоматозного узла. В III триместре рост незначителен - Осложнения - Угроза прерывания беременности (30% случаев) - Токсикозы - Несвоевременное излитие околоплодных вод - Гипотрофия, гипоксия плода, деформация различных частей плода - Неправильное положение плода в матке - Аномалии родовой деятельности. Сокращение. ФМ - фибромиома матки Синоним. Лейомиофиброма МКБ. D25 Лейомиома матки Литература. Миома матки: патогенет. и терапевт, аспекты. Савицкий ГА. СПб.: Путь, 1994