Значение БЕСПЛОДИЕ ЖЕНСКОЕ в Медицинском большом словаре

Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес. Терминология - Абсолютное бесплодие - беременность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипо-плазии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.) - Относительное бесплодие - женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела - Инфертильность - бесплодие, обусловленное невынашиванием. Основные причины - Приблизительно в 15% случаев причина бесплодия остаётся невыясненной - Аномалии развития (например, агене-зия влагалища, поперечная перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки) - Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. Вероятность развития бесплодия после острых ВЗОМТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Частота развития непроходимости маточных труб: после одного ВЗОМТ - 11,4%, после двух ВЗОМТ - 23,1%, после трёх ВЗОМТ - 54,3%. До 60% случаев женского бесплодия вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб после ВЗОМТ - Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне лёгочного туберкулёза. Заболеваемость особенно высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Чаще болеют женщины детородного возраста. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у 10-11%. среди больных с нарушениями менструального цикла - у 8,4%, среди больных с бесплодием - у 10-22%) - Синдром Ашермано - Синдром гиперстимуляции яичников - увеличение яичников с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться после лечения гормонами - Гипотиреоз - Гирсутизм - Диэтилстильбэ-строл in utero - Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление - бесплодие - Синдром поликистоза яичников - склерокистозная патология яичников, обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, бесплодием и увеличением яичников, вызвана врождённой или приобретённой недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с повышением уровня первых) - Недостаточность пролакти-на (264110, р). Признаки - послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные менструации, бесплодие, отсутствие секреции пролактина после стимуляции фенотиазинами - Синдром резидентных яичников. Признаки - аменорея, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у женщин моложе 35 лет. Синдром нечувствительности к андрогенам необходимо диагностировать как можно раньше, но овариэктомию производят только после полного развития вторичных половых признаков - Синдром Тёриера - Шеечная слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной бесплодия. Плохое качество ше-ечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение или экстракорпораль-ное оплодотворение с последующей имплантацией эмбриона - Экто-пическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40% женщин не могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15-20% происходит самопроизвольный аборт - Эндометриоз. У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие. Эндометриоз у женщин при бесплодии обнаруживают с помощью лапароскопии в 15-20% случаев. Факторы, обеспечивающие наступление беременности - Сперматогенез (мужской фактор) - Овуляция (яичниковый фактор) - Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шееч-ный фактор) - Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор) - Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор) - Осеменение (коитальный фактор). Методы, используемые при обследовании - Мужской фактор (см. Бесплодие мужское) - Коитальный фактор - Сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнёров (отсутствие оргазма резко уменьшает частоту и качество половых сношений) и использовании адъювантов (кремы, гели, спринцевание) - Определение анатомического положения шейки матки по отношению к влагалищу - Посткоитальное исследование - определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 ч после полового сношения за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания - Методика. Туберкулиновым шприцем из шейки матки насасывают шеечную слизь, наносят её на стекло с градуировкой полей зрения и подсчитывают количество сперматозоидов (при увеличении в 400 раз) - Оценка результата: отрицательный - сперматозоидов нет, слабоположительный - 2-6 сперматозоидов, положительный - более 7 сперматозоидов. - Шеечный фактор. Обычно сперматозоиды быстро проходят через шеечный канал и находятся в маточной трубе уже через 5 мин после попадания в шейку матки. - Патологические изменения шейки матки ми шеечной слизи, препятствующие продвижению сперматозоидов - Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади) - Хронический воспалительный процесс в шейке матки, приводящий к образованию шеечной слизи, препятствующей продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Streptococcus, Staphyhiloccus и Gardnerella) - Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma) - Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи - Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение шеечного канала - Наличие в цервикальной слизи AT к сперматозоидам. - Качество цервикальной слизи - Определение рН слизи индикаторной бумагой (в норме рН равно 8,0) - Бактериологическое исследование - Определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации (феномен папоротника) и феномена натяжения шеечной слизи - Серологические тесты на AT - Проведение пост-коитальной пробы - Анализ поведения сперматозоидов в шеечной слизи: исследование слизи после искусственного помещения в неё спермы партнёра: микроскопическая оценка in vitro перемещения сперматозоидов в шеечной слизи; перекрёстный тест in vitro: поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение спермато- зондов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки. - Маточный фактор. Матка способствует продвижению сперматозоидов из шейки к маточной трубе. Способы оценки - Биопсия эндометрия: подтверждение факта овуляции - в био-птате обнаруживают признаки воздействия прогестерона (секреторная фаза эндометрия); определение продолжительности гормонального воздействия и нарушений секреции прогестерона жёлтым телом (недостаточность жёлтого тела); выявление инфекционного процесса (например, эндометрита) - Посев внутриматочного содержимого для выявления микроорганизмов при эндометрите - Гистерография - рентгенография полости матки с использованием контрастного вещества - Гистероскопия - осмотр полости матки с целью выявления аномалий развития, полипов, опухолей или спаек (синехий) - Лапароскопия помогает выявить аномалии развития матки или наличие миом в брюшной и тазовой полостях. Поскольку при лапароскопии можно осмотреть только наружную часть матки, обычно её проводят одновременно с гистероскопией под общей анестезией. - Трубный фактор. Маточные трубы осуществляют перенос гамет и способствуют их сближению. Методы оценки - Гистеросальпингография с использованием рентгеноконт-растных веществ позволяет определить проходимость маточных труб и полости матки (например, при пороках её развития) - Лапароскопия позволяет провести непосредственный осмотр маточной трубы и выявить аномалии её структуры или локализации, обнаружить околотрубные спайки. Эту процедуру обычно проводят в сочетании с трансцервикальным лаважем с красителем (обычно индигокармином) для определения проходимости труб. Критерии оценки спаечного процесса - I стадия - единичные тонкие спайки - II стадия - спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника - III стадия - множественные спайки, от спаек свободно менее 50% поверхности яичника - IV стадия - спайки плотные, пластинчатые, яичники замурованы в спайках, их поверхность не видна - Редко применяемые методы обследования: продувание труб двуокисью углерода и манометрическое измерение давления; пневмосальпингография (гис-теросальпингография в сочетании с диагностическим пнев-моперитонеумом), фено.чсульфонфталеиновая проба -краситель вводят в полость матки и наблюдают его выведение с мочой после абсорбции и попадания в кровь из брюшной полости; лаваж матки с метиленовым синим и выявление красителя в дугласовом кармане. - Яичниковый фактор - способность яичников к циклическому высвобождению яйцеклеток - Определение овуляции - Прямые методы: наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии; получение яйцеклетки из маточной трубы или матки; по возникновению беременности - Непрямые методы (применяемые на практике). Тесты функциональной диагностики, в т.ч. и измерение базальной температуры тела. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37,2 °С и держится на этом уровне около 14 дней (т.н. плато подъёма), что объясняют термогенным эффектом прогестерона. Повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл обычно обнаруживают после овуляции и фор- мирования жёлтого тела. При биопсии эндометрия выявляют характерные гистологические изменения эндометрия, зависящие от уровня циркулирующего прогестерона (эндометрий находится в секреторной фазе) - Синтез прогестерона жёлтым телом должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности. Возможны нарушения функции жёлтого тела: укорочение продолжительности жизни жёлтого тела (менее 12 дней) с соответствующим изменением базальной температуры тела; недостаточная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы - Причины нарушения овуляции - Гипоталамо-гипофизарная недостаточность: опухоли или деструктивные поражения; препараты, вызывающие дисфункцию гипоталамуса; гиперпролактинемия при аденоме гипофиза - Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз - Заболевания надпочечников: недостаточность или гиперфункция надпочечников (избыток кортизола, избыток андрогенов) - Эмоциональные расстройства - Нарушения метаболизма и питания: ожирение, похудание, нарушение питания - Чрезмерная физическая нагрузка (например, бег, танцы). Лечение: может быть хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие. - Коррекция мужского фактора (см. Бесплодие мужское). - Коррекция коитального фактора - Психотерапия - Лечение сексуальных нарушений - Искусственное осеменение с использованием спермы партнёра. - Коррекция шеечного фактора - Лечение малыми дозами эстрогенов - Антибиотикотерапия - Внутришеечное или внутриматочное искусственное осеменение - Глюкокортикоиды для предотвращения возможного образования AT против спермы - Гонадотропины - Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса. - Коррекция маточного фактора - Антибиотикотерапия эндометрита - Лечение эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстрогенпрогестинами после удаления внутрима-точных спаек - Хирургическая: миомэктомия при миоме, метропластика при врождённых или приобретённых аномалиях - Удаление внутриматочных спаек - Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса. - Коррекция трубного фактора - Антибиотикотерапия (по показаниям) - Анастомоз труб для восстановления их проходимости после стерилизации - Сальпингопластика при непроходимости дистальных или проксимальных частей маточных труб - Лизис околотрубных спаек - Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса. - Коррекция яичникового фактора - индукция овуляции. - Коррекция эндокринных расстройств (например, заболеваний щитовидной железы). - При синдроме поликистоза яичников или хронической ановуляции - кломифенцитрат - Сначала вводят медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг в течение 5-10 дней, затем, начиная с 5 дня менструального цикла, - кломифенцитрат (кломифена цитрат) 50 мг/сут внутрь 1 р/сут (перед сном) в течение 5 дней - Овуляция наступает обычно через 5-10 дней после последнего введения препарата. Если овуляции нет, во время следующего менструально-овариаль-ного цикла дозу увеличивают до 100 мг/сут, а в следующий цикл - до 150 мг/сут или увеличивают длительность курса до 10 дней. Курсовая доза при этом не должна быть более 500 мг < > При отсутствии эффекта лечение дополняют инъекциями хориогонина (во время II фазы цикла). После наступления овуляции курсовой приём той же дозы кломифенцитрата продолжают в течение 6 циклов. - При нарушении лютеиновой фазы - кломифенцитрат 50-100 мг/сут в течение 5 дней, начиная с 2-3 дня менструального цикла, или суппозитории с прогестероном 25 мг 2 р/сут в течение 14 дней, начиная со 2 дня после овуляции. При наступлении беременности во время цикла лечение прогестероном продолжают до 10 нед беременности. - При ановуляции вследствие избытка пролактина - бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут (при необходимости постепенно повышая дозу до 15 мг/сут) до нормализации менструального цикла и/или наступления овуляции. - При недостаточности функций гипофиза или неэффективности кломифенцитрата - гонадотропин менопаузный,гонадотропин хорио-нический (или пергонал, метродин). - При избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников -глюкокортикоиды. - Прочие методы. Для стимуляции овуляции можно использовать физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез витаминов группы В и новокаина, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, В6, ультразвуковое лечение, электростимуляция шейки матки. - Меры предосторожности - При лечении кломифенцитратом необходим постоянный врачебный контроль за состоянием пациентки - При нарушении функций печени дозу препарата следует снизить. Не рекомендовано назначать препарат в острую фазу заболевания печени - Кломифенцитрат вызывает повышенную возбудимость, бессонницу, преходящие нарушения зрения, приливы, гипертрофию и гиперстимуляцию яичников < > Приём препарата повышает вероятность многоплодной беременности - При каждом курсе лечения необходимо выяснение степени его эффективности (подтверждение наступления овуляции). При наличии овуляции, если беременность не наступила, курс лечения повторяют - При отсутствии лечебного эффекта после трёх курсов дальнейшее применение препарата допустимо после трёхмесячного перерыва - Бромокриптин вызывает тошноту, рвоту, понижение АД, бессонницу; при сочетании с алкоголем - тетурамподобную реакцию < > Бромокриптин усиливает действие антигипертензивных препаратов; производные фенотиазина, ингибиторы МАО повышают его концентрацию в крови - При лечении гонадотропинами возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациенткой. Также повышена вероятность многоплодной беременности. - Бесплодие неясной этиологии - Оплодотворение in vitro - Перенос гамет в маточную трубу - Вспомогательное оплодотворение. См. также Бесплодие мужское. Контрацепция, Нарушения половой дифференцировки, Оплодотворение искусственное Сокращение. ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза МКБ N97 Женское бесплодие Примечания - Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в течение суток после овуляции. Из практических соображений время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оценивают в 72 ч - Стерильность (бесплодие) - неспособность зрелого организма производить потомство. Литература. Бесплодие в браке. Анохин ЛВ, Коновалов ОЕ. Рязан. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 1995