Значение ПНЕВМОНИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ в Медицинском большом словаре

Бактериальная пневмония - острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч). Частота - 236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет - 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет - Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год - Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст - моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология - Streptococcus pneumoniae - наиболее часто - Наето-philus influenzae - Staphylococcus aureus - Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis) - Pseudomonas aeruginosa - E. coll - Анаэробные микроорганизмы - Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы риска - Недавно перенесённая ОРВИ - Почечная недостаточность - Сердечно-сосудистые заболевания - ХОЗЛ - Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования - Факторы риска госпитальной пневмонии - ИВЛ - Ранний послеоперационный период - Дисбак-териоз - Факторы риска аспирационной пневмонии - Нарушения сознания - Судорожные припадки - Заболевания ЦНС - Общий наркоз - Рефлюкс-эзофагит - Дисбактериоз. Патогенез. Пути проникновения инфекции - гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный - к развитию интерсти-циальных очагов воспаления. Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения. Клиническая картина - Жалобы - Кашель со слизисто-гнойной (иногда - ржавой) мокротой - Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите). - Интоксикационный синдром - Лихорадка - Тахикардия - Тахипноэ - Гипергидроз - Миалгии - Головные боли. - Данные объективного исследования - Цианоз - Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом - Аускультация - Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью - Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях - Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота - Шум трения плевры при сухом плеврите. - Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки. - Изменения со стороны ЖКТ - Боли в животе - Анорексия. Лабораторные исследования - Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево - Гипонатриемия - Повышение уровня трансаминаз - Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии) - Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому - Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе - Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом. Специальные исследования - Рентгенография органов грудной клетки - На обзорной рентгенограмме - участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации - Рентгенограммы при положении больного лёжа - для выявления эмпиемы или плеврита - КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование - Бронхоскопия - при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении - Исследование ФВД - для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз - Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) - Туберкулёз - Инфаркт лёгкого - Облитерирующий бронхиолит - Контузия лёгких - Лёгочные васкулиты - Острый саркоидоз - Гиперчувствительный пневмонит. Лечение: Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В - Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты) - Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут) - Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны) - Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника - Продукты, богатые никотиновой кислотой - Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки - Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут - Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут. Тактика ведения - Показания к госпитализации - Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома - Возраст младше 16 или старше 60 лет - Поражение 2 и более сегментов лёгкого - Неудовлетворительные бытовые условия - Подозрение на деструкцию лёгких - Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз - Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный. Лекарственная терапия - Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель) - При внебольничных пневмониях - натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам - При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста - эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва - производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae) - При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста - цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма - При подозрении на аспирационную пневмонию - цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно) - При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) - сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем - При госпитальной пневмонии - аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa - цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus - ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч. - После получения результатов бактериологических исследований. - При поражении пневмококками - бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем. - При поражении Н. influenzae - бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин. - При поражении Staphylococcus aureus - оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах - ванкомицин. - При поражении Klebsiella - аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут. - При поражении Е. coli - аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин). - При поражении Pseudomonas aeruginosa - сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем. - При поражении Enterococci - сочетание ампициллина и гентамицина. - При поражении Moraxella catarrhalis - цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин. - При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687). - При поражении Acinetobacter - имипенем или аминогликозиды, бисептол. - Отхаркивающие средства - Средства, стимулирующие отхаркивание - Препараты прямого действия, например калия йо-дид - Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др. - Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол. - Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения - Клинические показатели - Лихорадка - Одышка - Кашель - Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической) - Бактериологическое исследование мокроты - при неэффективности лечения. Осложнения - Эмпиема плевры - Абсцесс лёгкого - Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика - Профилактика аспирации у лежачих больных - Рациональное использование антибиотиков - Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска - Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска: - Дисфункция селезёнки или аспления - Лимфогранулематоз - Множественная миелома - Цирроз печени - Хронический алкоголизм - Почечная недостаточность - Иммунодефицит. Возрастные особенности - Дети - Преобладает очагово-сливной характер поражения - Частый возбудитель - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa - В клинике - острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина - Динамика на фоне антибактериального лечения - быстрый положительный эффект - Высокая смертность у детей до 1 года - Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска. См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры МКБ - J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae - J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера] - J15 Бактериальная пневмония, не классифициро- ванная в других рубриках - J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae - J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегной-ной палочкой) - J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком - J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В - J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками - J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli - J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями - J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae - Л5.8 Другие бактериальные пневмонии - J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая - J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках