Значение КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ в Медицинском большом словаре

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет. Этиология - Травма - наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК - Спонтанные САК - Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК - Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев - Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС - Опухоли (редко) - Расслаивающая аневризма сонной артерии - Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев. Факторы риска - Артериальная гипертёнзия - Курение - Пероральные контрацептивы - Злоупотребление алкоголем (спорно) - Суточные колебания АД - Беременность и роды - Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга - Риск возникновения увеличивается с возрастом - Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень - Степень 0 - неразорвавшаяся аневризма - Степень 1 - асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц - Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит - Степень 2 - парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц - Степень 3 - невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение - Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность - Степень 5 - глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов. Клиническая картина - Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания - Самый частый симптом (97% случаев) - Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни) - Внезапное начало - Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль - у 30-60% пациентов с САК) - В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК. - Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии). - Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью. - Менингизм - Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч - Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского. - Внутриглазное кровоизлияние. - У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК. - 30% аневризматических САК возникает во время сна. Диагностика - Последовательность диагностических процедур: - КТ без контрастирования - Поясничная пункция в подозрительных случаях - Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности - КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах - Люмбальная пункция - давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч - МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК - Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК). Дифференциальный диагноз - Внутричерепные гематомы - Менингит - Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия). Лечение: Тактика ведения - Госпитализация в палату интенсивной терапии - Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга - Оценка витальных функций каждый час - Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом - Покой - Сестринский, уход: - Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости - Пневмокомпрессионные манжеты на голени - Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание - Отсутствие сознания - установка назогастраль-ного зонда. Диета - Хирургическое лечение - голод - Консервативное ведение - только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация - Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов. - Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании). - Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике. - ЭКГ-мониторирование. - Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено. Лекарственная терапия - 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч. - Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1. - Для профилактики судорог - дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД). - Анальгетики. - Дексаметазон - обычно в предоперационном периоде перед трепанацией. - Слабительные средства - пациентам, способным принимать пищу через рот. - Противорвотные средства - при необходимости. - Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч. - Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) - для профилактики стрессовых язв. - Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин. - Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови. - Антигипертензивные средства - по показаниям. Хирургическое лечение - Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы - При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени - Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний. Наблюдение за пациентом - Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно - Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи - Контроль Ht - Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения - Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч - ЦВС - Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов - Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот - ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня - ЦВС - главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК - Поздняя ишемия мозга (25-36%) - Связана с ЦВС - Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут - У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход - Гидроцефалия - Частота острой гидроцефалии - 3-20% - Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую - Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови - Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК - Внутричерепное кровоизлияние - 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние - 15-35%, субдуральная гематома - 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%. См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания Сокращения - САК - субарахноидальное кровоизлияние - ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990