ГЕПАРИН (Нераrinum).
Синонимы: Liquaemin, Рularin, Тhromboliquine, Vetrеn и др.
Гепарин является кислым мукополисахаридом, состоящим из остатков глюкуроновой кислоты и глюкозамина, этерифицированных серной кислотой.
Относительная молекулярная масса около 16 000.
Вырабатывается в организме человека и животных базофильными (тучными) клетками.
В наибольших количествах содержится в печени и легких, меньше - в скелетных мышцах, селезенке, мышце сердца. Добывается из легких крупного рогатого скота. Для медицинского применения выпускается в виде натриевой соли - аморфного порошка белого цвета с желтоватым оттенком, без запаха, растворимого в воде и изотоническом растворе натрия хлорида; рН 1 % водного раствора 6, 0 - 7, 5.
Активность гепарина определяют биологическим методом по способности удлинять время свертывания плазмы крови; выражается в единицах действия (ЕД), 1 мг международного стандарта гепарина содержит 130 ЕД (1 ЕД = 0, 0077 мг). Практически препарат выпускается с активностью не менее 120 ЕД в 1 мг.
Раствор гепарина для инъекций выпускается с активностью 5 000; 10 000 и 20 000 ЕД в 1 мл.
Гепарин является естественным противосвертывающим фактором. Совместно с фибринолизином он входит в состав физиологической антисвертывающейй системы.
Относится к антикоагулянтам прямого действия, т. е. влияющим непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, ХI, Х, IX, VII и II). Он блокирует также биосинтез тромбина; уменьшает агрегацию тромбоцитов. Противосвертывающее действие гепарина проявляется in vitro и in vivo.
Гепарин обладает не только антикоагулирующим действием, но угнетает активность гиалуронидазы, активирует в некоторой степени фибринолитические свойства крови, улучшает коронарный кровоток.
Введение гепарина в организм сопровождается некоторым понижением содержания холестерина и b -липопротеидов в сыворотке крови. Оказывает просветляющее действие на липемическую плазму. Гиполипидемическое действие гепарина связано главным образом с повышением активности липопротеиновой липазы, участвующей в выведении хиломикронов из крови [См. Гиполипопротеидемические (антисклеротические) средства.].
Из-за опасности кровотечений гепарин в качестве гипохолестеринемического средства, однако не применяется.
Имеются данные о наличии у гепарина иммуносупрессивных свойств, что дает основание для возможного его использования при некоторых аутоиммунных заболеваниях (гломерулонефрит, гемолитическая анемия и др.), а также для предупреждения кризов отторжения при трансплантации почки у человека. Одним из механизмов иммуносупрессивного действия является, по-видимому, подавление кооперативного взаимодействия Т- и В-клеток (см. Препараты, корригирующие процессы иммунитета). Противосвертывающее действие гепарина наступает при его введении в вену, мышцы и под кожу.
Гепарин действует быстро, но относительно кратковременно. При однократном введении в вену, угнетение свертывания крови наступает почти сразу и продолжается 4 - 5 ч. При внутримышечном введении эффект наступает через 15 - 30 мин и продолжается до 6 ч, а при подкожном введении действие наступает через 40 - 60 мин и продолжается 8 - 12 ч. Наиболее постоянный гипокоагуляционный эффект наблюдается при внутривенном введении. Однако для профилактических целей гепарин часто вводят внутримышечно и подкожно.
Применяют для профилактики и терапии различных тромбоэмболических заболеваний и их осложнений: для предотвращения или ограничения (локализации) тромбообразования при остром инфаркте миокарда, при тромбозах и эмболиях магистральных вен и артерий, сосудов мозга, глаза, при операциях на сердце и кровеносных сосудах, для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и аппаратуре для гемодиализа, а также для предотвращения свертывания крови при лабораторных исследованиях.
Гепарин часто назначают в сочетании с ферментными фибринолитическими препаратами (см. Фибринолизин, Стрептолиаза, Стрептодеказа).
Дозы и способы применения гепарина должны быть индивидуализированы. При остром инфаркте миокарда рекомендуется, уже в условиях оказания скорой помощи, начинать (при отсутствии противопоказаний) с введения гепарина в вену в дозе 15 000 - 20 000 ЕД и продолжать в больничных условиях минимум 5 - 6 дней внутримышечное введение гепарина по 40 000 ЕД в сутки (по 5 000 - 10 000 ЕД каждые 4 ч). Вводят препарат под контролем свертываемости крови, следя за тем, чтобы время свертывания было в 2 - 2, 5 раза выше нормы. За 1 - 2 дня до отмены гепарина суточную дозу постепенно понижают (на 5 000 - 2 500 ЕД при каждой инъекции без увеличения интервалов между введениями). С 3 - 4-го дня лечения присоединяют непрямые антикоагулянты (неодикумарин, фенилин и др.). После отмены гепарина продолжают лечение непрямыми антикоагулянтами. Иногда переходят полностью на применение непрямых антикоагулянтов после 3 - 4 дней введения гепарина.
Гепарин может вводиться также в виде капельных инфузий. При массивном тромбозе легочной артерии обычно вводят капельно в дозе 40 000 - 60 000 ЕД в течение 4 - 6 ч с дальнейшим внутримышечным введением по 40 000 ЕД в сутки.
При периферических и особенно венозных тромбозах вводят сначала 20 000 - 30 000 ЕД гепарина внутривенно, затем по 60 000 - 80 000 ЕД в сутки (под контролем за коагулирующими свойствами крови). Применение гепарина обеспечивает улучшение состояния не только за счет непосредственного действия на тромб, но и вследствие развития коллатерального кровообращения, ограничения дальнейшего развития тромба и антиспастического действия.
Во всех случаях применения гепарина за 1 - 2 - 3 дня перед окончанием его введения начинают давать непрямые антикоагулянты, прием которых продолжают после отмены гепарина.
Для профилактики тромбоэмболий обычно вводят гепарин в подкожную жировую клетчатку в дозе 5000 ЕД 1 - 2 раза в сутки до и после проведенных оперативных вмешательств. Действие при однократном введении продолжается 12 - 14 ч.
При прямом, переливании крови донору вводят в вену гепарин в дозе 7 500 - 10 000 ЕД.
Действие гепарина контролируют путем определения времени свертывания крови.
После его введения наблюдаются значительное замедление рекальцификации плазмы, понижение толерантности к гепарину, удлинение тромбинового времени, резкое увеличение свободного гепарина (за счет введения антикоагулянта). Закономерных изменений протромбинового индекса и содержания проконвертина и фибриногена под влиянием гепарина не отмечено.
Время свертывания крови определяют в течение первых 7 сут лечения, не реже 1 раза в 2 дня, далее 1 раз в 3 дня. В случае использования гепарина при оперативном лечении острой венозной или артериальной непроходимости (при тромбэктомии), время свертываемости крови определяют в 1-й день послеоперационного периода не реже 2 раз, во 2-й и 3-й день - не реже 1 раза в сутки. При дробном введении гепарина, пробы крови берут перед очередной инъекцией препарата.
Применяя гепарин, необходимо учитывать возможность развития геморрагий. Для предупреждения осложнений препарат следует вводить только в условиях стационара, ограничить количество инъекций других лекарств (за исключением самого гепарина), при угрожающей гипокоагуляции понизить дозу гепарина (без увеличения интервалов между инъекциями).
В случае индивидуальной непереносимости и появления аллергических реакций немедленно прекращают введение гепарина, назначают десенсибилизирующие препараты, а при необходимости продолжения антикоагулянтной терапии, назначают непрямые антикоагулянты.
Гепарин противопоказан при геморрагических диатезах и других заболеваниях, сопровождающихся замедлением свертывания крови, при повышенной проницаемости сосудов, кровотечениях любой локализации (за исключением геморрагии при эмболическом инфаркте легкого или почек), подостром бактериальном эндокардите, тяжелых нарушениях функции печени и почек, острых и хронических лейкозах, апластических и гипопластических анемиях, остро развившейся аневризме сердца, венозной гангрене.
Осторожность требуется при язвенных и опухолевых поражениях желудочно-кишечного тракта, кахексии, высоком артериальном давлении (180/90 мм рт. ст.), в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде (в течение первых 3 - 8 сут), за исключением случаев, когда гепаринотерапия необходима по жизненным показаниям.
Антагонистом гепарина является протамина сульфат.
Форма выпуска в герметически закрытых флаконах по 5 мл с активностью : 000; 10 000 и 20 000 ЕД в 1 мл.
Хранение: в прохладном, защищенном от света месте.
За рубежом наряду с натриевой солью гепарина выпускается кальциевая соль Са1сii heparinas; Кальципарин (Сalciparinе; синонимы: Нераcalin, Рularin-Са, Uniparin-Са и др.).
Показания к применению кальципарина такие же, как для натриевой соли. Препарат реже вызывает местные гематомы. Выпускается в виде водного раствора, содержащего в 1 мл 25 000 ЕД. Специальные шприцы содержат 0, 2 мл раствора (5000 ЕД).