Значение РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК в Медицинском большом словаре

Частота - Рак ободочной и прямой кишок - одна из самых частых форм злокачественных опухолей человека. - В большинстве европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают 6 место после рака желудка, лёгкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению - Более 60% случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. В последние годы появилась тенденция к увеличению количества больных раком проксимальных отделов ободочной кишки - Пик заболеваемости - возраст старше 60 лет. Факторы риска - Диета - Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены - Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев - Высока частота коло-норектальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок - Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами (см. Приложение 2. Наследственные болезни: /сортированные фенотипы) - Прочие факторы риска - Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%) - Болезнь Крона - Рак, аденома толстой кишки в анамнезе - Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли - Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе - Синдромы семейного рака - Иммуноде-фицитные состояния. Классификации и определение стадии - Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки - Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки - Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном - Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ - Гистология - Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев) - Слизистый рак (12-15%) - Солидный рак (10-12%) - Плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома: выявляют редко - Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии) - Т, - опухоль занимает 1/3 окружности одного анатомического отдела кишки (или менее) и не инфильтрирует мышечную оболочку - Т2 - опухоль занимает более 1 /3, но менее 1 /2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки - Т3 - опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает её смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры - Т4 - опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку - Классификация Дыбкса в модификации Эстлера и Камера (1953 г.) - Стадия А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки - Стадия Вг Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены - Стадия В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены - Стадия Сг Поражены регионарные лимфатические узлы - Стадия С2. Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы - Стадия D. Отдалённые метастазы (преимущественно в печень). Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов. - Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяют опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания. - Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничный признак рака толстой и прямой кишки - патологические примеси в стуле (тёмная кровь, слизь). - Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, лёгких и головного мозга. Карциноидные опухоли - нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки (см. также Опухоль кйрциноидная, Синдром карциноидный). Карциноидная опухоль ободочной кишки - достаточно редкое заболевание (около 2% всех карциноидов ЖКТ). Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке - Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера. Опухоли размером < 1 см малигнизируются в 1 % случаев, размером 1-2 см - в 10% случаев, размером > 2 см -в 80% случаев - Карциноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже - Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка). Опухоли червеобразного отростка - Карциноидные опухоли - Аденокарцинома - Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста). Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы - редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости. Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки отмечают достаточно редко - Из лимфоидной ткани - лимфома и лимфосаркома - Из жировой ткани - липома и липосаркома - Из мышечной ткани -лейомиома и лейомиосаркома. Плоскоклеточная карцинома ануса - редкое злокачественное заболевание; проявляется кровотечением, болью, опухолевидным образованием и изменением моторики кишечника. Лечение хирургическое, уровень 5-летней выживаемости-60%. Клоакогенная карцинома - карцинома переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех аноректальных карцином; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки - слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик - 55-70 лет. Лечение оперативное, после проведения лучевой терапии. Диагностика - Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами - Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры - Эндоскопия с биопсией - ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию - Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу) - КГ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этот орган - При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости - Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса - Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере - Определение карциноэмбрионального Аг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование. Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную операцию -удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом. - Виды операций при раке ободочной кишки - При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза - При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением колоколоанастомоза конец в конец - При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза - При раке сигмовидной кишки - резекция - При неоперабельной опухоли или отдалённых метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы. - Виды операций при раке прямой кишки - При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии < 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса) - Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше а Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода - Передняя резекция прямой кишки: производят при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода - При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: транса/ нальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии. - Комбинированное лечение - Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает её метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства - Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена. Диета. В послеоперационном периоде назначают диету № 0. Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных регионарными лимфатическими узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование - После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 25% - После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 20%. Рецидив опухоли толстой кишки - Определение содержания карциноэмбрионального Аг - метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр карциноэмбрионального Аг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания карцинозмбрионального Аг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов - Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению - Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость) - Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением - Радиотерапия носит паллиативный характер. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Полипы кишечные МКБ - С18.8 Злокачественное н/о с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций - С18.9 Злокачественное н/о ободочной кишки неуточнённой локализации - С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения - С20 Злокачественное новообразование прямой кишки - С21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала Литература. Korinek V et al: Constitutive transcriptional activation by a beta-catenin-Tcf complex in APC-/- colon carcinoma. Science 275: 1784-1787, 1997; Peifer M: Cancer, catenins, and cuticle pattern: a complex connection. Science 262: 1667-1668, 1993; Rubinfeld В et al: Stabilization of beta-Catenin by genetic defects in melanoma cell lines. Science 275: 1790-1792, 1997; Опухоли толстой кишки: предупреждение и своевременное лечение. Тимофеев ЮМ, Котов ВА. М.: ОИЦ РАМН, 1996