Значение АРТРИТ РЕВМАТОИАНЫЙ в Медицинском большом словаре

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений. В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) - AT к Рс-фрагменту IgG. У больных с РФ в сыворотке крови (серопозитивных пациентов - 80%) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонегативных пациентов). У Серопозитивных больных возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений. Частота - 1-3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол - женский (3:1). Клиническая картина - Поражение суставов - симметричность. - Утренняя скованность. - На ранних стадиях - поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев. - Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях. - Регионарные особенности - Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите) - Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов - Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации - Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава - Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия. - Поражение околосуставных тканей - Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти - Бурситы, особенно в области локтевого сустава - Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бёйкера) - Амиотрофии - Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций - Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии. - Системные проявления - Ревматоидные узелки - плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20-25% пациентов - Язвы на коже голеней - Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена - сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия - Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень редко - констриктивный) - Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит (редко), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит (редко) - Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма препаратов золота, редко - ревматоидный гломерулонефрит - Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации (редко) - Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул) - Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти - Лимфаденопатия - Увеличение селезёнки (редко) - Локализованный хронический отёк кистей, реже - предплечий, голеностопных суставов - Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто возникают переломы - Амилоидоз. . Рентгенологическое исследование суставов - Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии (узурации) - Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы - Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования - Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРВ коррелируют с активностью РА - Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз - Синовиальная биопсия - неспецифические воспалительные изменения - РФ положителен в 80% случаев - Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно - Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз - Фибромиалгия - Остеоартроз - Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона) - Воспаление суставов позвоночника (особенно сакроилеит) - Олигоарти-кулярные поражения - инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит) - СКВ - Системная склеродермия - Полимиозит - Дерматомиозит - Ревматическая полимиалгия - Васкулит - Краснуха - Гепатит В - Онкологические заболевания - Саркоидоз. Лечение: Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией либо глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим - Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав - Смена места работы и образа жизни - исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации. Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу препарата применяют не менее 7 дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей. - Препараты выбора - производные арилпропионовой кислоты - Ибупрофен 0,8 г 3-4 р/сут - Напроксен 500-750 мг 2 р/сут (утром и вечером). - Производные арилуксусной кислоты - Диклофенак-натрий (орто-фен) 25-50 мг 3 р/сут - Вольтарен-ретард 100 мг 1-2 р/сут. - Производные индолуксусной кислоты - Индометацин 25-50 мг 3 р/сут - Метиндол-ретард 75мг 1-2 р/сут - Сулиндак 200мг 2 р/сут. - Производные эноликовых кислот - Пироксикам 10-20 мг 2 р/сут - Мелоксикам 7,5 мг/сут. - Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг 3 р/сут. Меры предосторожности - Не следует сочетать 2-3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов - Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно - Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают: - Мелоксикам (мовалис) - Сайтотек (мизопро-стол) 100-200 мкг 2-4 р/сут - Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут - Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов - Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции следует проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща - Противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава - Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу препаратов, в средние по величине - 50%, в мелкие - 25% дозы) - Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1 -5 нед) - Гидрокортизона гемисукцинат: 125 мг 1 р/нед. Базисная терапия - Соли золота применяют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6-8 нед - Кризанол в/м: пробная инъекция - 17 мг, лечебная доза - 34 мг/нед, поддерживающая доза - 34 мг в 2-3 нед (не реже) - Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я инъекции - по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции - по 20мг, с 7-й - по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта - поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин: 6 мг/сут в 1-2 приёма внутрь во время еды. - Побочные эффекты препаратов золота и меры предосторожности - Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов следует отменить препарат, затем возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные препараты - Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче > 0,1 г/л и эритроцитов > 5-10 в поле зрения препарат необходимо отменить и назначить преднизолон в дозе 30-40 мг/сут - Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении препарат следует отменить. - Иммунодепрессанты применяют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3-4 нед - Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3-6 мес - Азатиоприн 50-1.50 мг/сут - Хлорамбуцил (хлорбутин) 2-5 мг/сут - Циклофосфамид (циклофосфан) 100-150 мг/сут - Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут. - Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, возможно повышение до 750 мг/сут. Курс лечения - 6-9 мес, из них не менее 8 нед препарат .следует принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес препарат отменяют. Необходимо регулярно проводить общие анализы крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии препарат отменяют. - Сульфаниламидные производные - при РА без системных проявлений - Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед - 1 г/сут, 2 нед - 1,5 г/сут, с 3 нед - 2 г/сут. Эффект развивается через 4-6 мес - Салазопиридазин - схема назначения аналогична сульфасалазину. ., - Аминохинолиновые производные применяют при низкой активности РА, в других случаях - только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6-12 мес - Хлорохин 0,25 г/сут - Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2-3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения - обычно 6 мес. - Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна. Глюкокортикоиды - Местная терапия - Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10 мг) ежедневно как дополнение к НПВС и базисным препаратам до развития эффекта базисной терапии - Ежедневный приём высоких доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не препятствует прогрессированию заболевания - Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном - ревматоид-ный васкулит. Лечение ревматоидиого васкулита - Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут ежедневно в течение 9-12 мес в сочетании с преднизолбном 40-60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг в течение 6 мес, в последующем возможен приём через день - Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан) 5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед - трижды, затем 1 р/3 нед - дважды, затем 1 р/4 нед - трижды - Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд либо по 5 000 000 ME еженедельно. Терапия поражения околосуставных тканей - Инфильтрация околосуставных тканей 0,25-0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами - Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р) - Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС. Немедикаментозная терапия - Лечебная гимнастика - Физиотерапия показана при умеренной активности - Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах - аппликации грязей или нафталана. Лекарственное взаимодействие - Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС - Все НПВС повышают вероятность кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты - Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств - НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ - НПВС, особенно индометацин и диклофенак, повышают концентрацию препаратов лития в плазме крови - Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических - Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул препарата в плазме крови - Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС. Хирургическое лечение - Ранняя синовэктомия - Реконструктивные операции - Артропластика. Беременность улучшает течение РА; однако после родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов применять нежелательно (в I триместре - риск тератогенного эффекта, перед родами - угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны. См. также Артрит ювенильный хронический, - Карбоксиэстераза 1 - в Недостаточность ферментов Сокращения - РА - ревматоидный артрит - РФ - ревматоидный фактор МКБ - М05 Серопозитивный ревматоидный артрит - М05.0 Синдром Фелти - М05.1+ Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0 - ) - М05.2+ Ревматоидный васкулит - М05.3+ Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем - М05.8 Другие серопозитивные рев-матоидные артриты - М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый - М06 Другие ревматоидные артриты Литература. 34: 629-636