(processus s. appendyx vermicularis слепой кишки) ? наблюдается у вомбата (Phascolomys) между сумчатыми, у многих грызунов, полуобезьян и приматов. Обыкновенно его рассматривают как часть слепой кишки (см.), отставшую в росте и низведенную на степень рудиментарного органа. Гегенбаур развивает иной взгляд: слепая кишка однопроходных невелика и небольшого калибра, и Гегенбаур заключает, что разрастание ее у прочих млекопитающих происходило за счет толстой кишки таким образом, что часть последней входила в состав слепой кишки, а прежняя слепая кишка узкого калибра сохранилась на конце этой новообразовавшейся части в виде червеобразного отростка.
В. М. Ш.
Червеобразный отросток (processus vermicularis s. apendix vermiformis) y человека представляет особый придаток толстой кишки, который имеет вид узкой изогнутой трубки, длиной от 2 до 3 дюймов; один конец его оканчивается слепо, а другой открывается в полость слепой кишки (фиг. 1), в заднюю часть дна последней.
Фиг.1. Слепая кишка (Intestinum coecum) с червеобразным отростком (Processus vermicularis). Внешний вид. Часть передней стенки слепой кишки срезана.
Означенный отросток нисходит в полость малого таза и имеет собственную брыжейку, вследствие чего он обладает известной подвижностью. Что касается тонкого микроскопического строения Ч. отростка, то в общем оно мало чем отличается от строения толстой кишки. На микроскопических препаратах не трудно видеть, что в состав этого отростка входят следующие слои (фиг. 2): собственно слизистая оболочка (t. mucosa propria), подслизистая оболочка (t. submucosa), наружная мышечная оболочка (t. muscularis) и брюшинный покров ; на границе между t. mucosa и t. submucosa находится еще тонкий внутренний мышечный слой (muscularis mucosae).
Фиг.2. Поперечный разрез червеобразного отростка человека: 1 ? собственно слизистая оболочка (t. mucosa); 2 ? Либеркюновы железы; 3 ? лимфатические узелки; 5 ? подслизистая оболочка (t. submucosa); 6 ? кольцевидный мышечный слой; 7 ? продольный мышечный слой; 8 ? брюшинный покров; 9 ? кровеносные сосуды. Увеличено в 14 раз.
Толщина стенки Ч. отростка колеблется от 2 до 7 мм. Собственно слизистая оболочка (t. mucosa) состоит из ретикулярной ткани и покрыта однорядным цилиндрическим эпителием. Вся она пронизана Либеркюновыми железами и, помимо того, в ней имеются еще лимфатические узелки (фолликулы), которые, по наблюдениям Рюдингера, образуются сначала в подслизистой оболочке (t. submucosa), затем, постепенно увеличиваясь в объеме, проникают через musc. mucosae и таким образом достигают слизистой оболочки и нередко простираются до свободной поверхности последней (фиг. 2). Либеркюновы железы являются в виде довольно широких трубок, слепые концы которых почти упираются в muscularis mucosae (фиг. 2). Количество этих желез постепенно увеличивается по направлению к концу Ч. отростка. Трубочки выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, между клетками которого находится много слизистых клеток. Железистыми клетками вырабатывается довольно значительное количество секрета, который поступает в толстую кишку и служит для пищеварения в последней (Rudinger, Funke). В ретикулярной ткани, составляющей основу собственно слизистой оболочки, кроме желез и лимфатических узелков, встречаются еще скопления эмбриональных клеток. Под только что описанной оболочкой располагается тонкий слой гладких мышечных волокон, известный под названием muscularis mucosae (фиг. 2); местами он отсутствует. Следующий за этим слой ? подслизистая оболочка (t. submucosa) ? имеет значительную толщину и построен из переплетающихся между собой пучков соединительно-тканных фибрилл (фиг. 2). Кроме того, в нем находится ограниченное количество эластических волокон, а также звездчатые соединительно-тканные клетки, лейкоциты и жировые клетки. Что касается наружного мышечного слоя (t. muscularis), то в состав его входят два слоя гладких мышечных волокон ? внутренний циркулярный и наружный ? продольный слои, причем первый вдвое толще второго (фиг. 2); некоторые из мышечных пучков идут даже спирально, не образуя, однако, особенного слоя. На дне Ч. отростка многие мышечные пучки, по наблюдениям Гелольда (Gelold), различным образом переплетаются друг с другом. Кровеносные, лимфатические сосуды и нервы распределяются в Ч. отростке точно так же, как и в толстой кишке. Способ окончания нервов в Ч. отростке пока еще не изучен, но, вероятно, нервы оканчиваются здесь так же, как и в толстой кишке.
А. Догель.
Червеобразный отросток, воспаление его (appendicitis) . ? Ч. отросток представляет часть слепой кишки, отставшую в развитии и висящую на хорошо развитой остальной части в виде тонкого, полого, сообщающегося с кишкой и слепо оканчивающегося придатка, который напоминает по своему виду дождевого червя. Он встречается, помимо человека, у некоторых млекопитающих животных, например у многих грызунов, у некоторых видов обезьян. У человека представляет в настоящее время рудиментарный остаток, не имеющий ровно никакого функционального значения. Он отходит от слепой кишки, помещающейся в правой подвздошной области, в ее нижнем, обращенном к срединной линии отделе и направляется обыкновенно вверх и к срединной линии живота. В этом отношении встречаются, впрочем, многочисленные вариации; так, например, положение позади слепой кишки, направление вниз к малому тазу. Ч. отросток удерживается в своем положении узкой складкой брюшины, брыжейкой. Со слепой кишкой он сообщается посредством воронкообразного отверстия, которое окружено полулунной складкой (заслонка Герлаха). После рождения это отверстие начинает суживаться, так что уже на 2-м году жизни вход в Ч. отросток имеет меньший поперечник, чем просвет самого отростка. Самый отросток продолжает расти в длину и в ширину до 20-летнего возраста, когда он достигает длины в 9 см и толщины в 7 мм (с гусиное перо). Затем он претерпевает обратное развитие, так что к 50 годам поперечник его становится меньше, нежели у новорожденного. На старости происходит полное заращение (облитерация) просвета отростка. Стенка Ч. отростка представляет в общем тот же состав, что и стенка кишки, а именно считая изнутри имеются следующие слои: слизистая оболочка, подслизистый слой, сравнительно толстый слой соединительной ткани с заложенными в нем артериями и лимфатическими сосудами, мышечный слой, брюшинный покров.
Этот ничтожный с виду отросток, своим существованием как бы опровергающий мнение о целесообразности всего существующего в природе, причиняет зачастую много страданий и нередко уносит больного в могилу в расцвете лет. Заболевания в области слепой кишки были выделены в особую группу лишь около середины 1830-х годов, причем с течением времени стали их подразделять на тифлит ?
воспаление слизистой оболочки слепой кишки, перитифлит ? воспаление ее брюшинного покрова и паратифлит ? воспаление окололежащей клетчатки. Однако, исследования последних двух десятилетий, основанные на огромном оперативном материале и результатах вскрытия, с очевидностью доказали, что исходным пунктом почти всех воспалительных процессов в этой области является Ч. отросток. Ввиду этого комиссия американских врачей, избранная для специального изучения заболеваний слепой кишки, предложила заменить все вышеупомянутые обозначения (тифлит, перитифлит, паратифлит) одним термином ? аппендицит (a ppendix ? отросток), который и вошел теперь во всеобщее употребление. Хирурги отрицают самое существование самостоятельного заболевания слепой кишки, так называемого тифлита, который, однако, еще признается некоторыми терапевтами старой школы.
Аппендицит , по определению берлинского хирурга Зонненбурга, который в своей практике уже имел свыше 750 оперативно леченных случаев этого рода, есть заболевание Ч. отростка, протекающее обыкновенно медленно, тянущееся зачастую годами, иногда излечивающееся само собой, но в большинстве случаев прогрессирующее; оно характеризуется, кроме того, то более, то менее частыми острыми вспышками, которые ведут в конце концов к прободению или омертвению Ч. отростка, что влечет за собой тяжелые осложнения вроде гнойного воспаления брюшины и т. д. Таким образом, острый приступ аппендицита не совпадает с началом болезни, а есть лишь известная стадия болезни.
Причиной частого поражения Ч. отростка является его анатомическое строение: узость канала по отношению к длине его, врожденная короткость брыжейки, ведущая к частому перегибу отростка в каком-либо месте, богатство фолликулами (слепые железистые мешки). Подобно тому как слепые мешочки миндалевидных желез служат частой ловушкой для возбудителей воспаления, точно так же Ч. отросток представляет опасный слепой мешок, где всякое раздражение быстро может привести к закупорке узкого просвета отростка вследствие набухания слизистой оболочки; задержавшиеся в замкнутом пространстве слизь или комочек кала, попавший из слепой кишки, легко разлагаются и образуют благоприятную почву для развития бактерий. Аналогия между миндалинами и Ч. отростком продолжается еще и в том, что как те, так и другой прилегают к наиболее богатым бактериями полостям тела (рот, кишечник). Поэтому Зали (Sahli) называет аппендицит "ангиной Ч. отростка". Среди вызывающих причин аппендицита первенствующее место занимает засорение Ч. отростка посторонним телом, каковым является обыкновенно затвердевший кал (каловый камень, копролит). Нет сомнения, что мягкий кал зачастую проникает в Ч. отросток через Герлахову заслонку. Так как перистальтические движения Ч. отростка, способствующие опорожнению его содержимого, очень слабы, то крошки кала могут задержаться в нем, высохнуть вследствие всасывания воды и затвердеть; потом эти крошки увеличиваются в объеме вследствие окутывания их слизью, выделяющейся из желез, и склеиваются друг с другом в каловый сросток. Каловый камень, увеличиваясь, закрывает просвет Ч. отростка, давит на его стенки; вокруг него образуется ограниченный катар, который и кладет начало ряду последовательных тяжелых изменений. Зонненбург полагает, что каловые частицы не имеют такого самостоятельного значения и что образование камней происходит уже на почве существующего катара Ч. отростка. Благодаря своему росту, камни приходят в прикосновение с больными стенками Ч. отростка и принимают деятельное участие в разрушении последних. Получается, таким образом, нечто вроде заколдованного круга: заболевание стенок Ч. отростка вызывает образование камня, растущий камень ухудшает болезненный процесс в стенках. Как бы то ни было, но все согласны с тем, что каловые камни встречаются при аппендицитах чрезвычайно часто, а именно приблизительно в половине всех вскрытий. Зонненбург нашел каловые камни в Ч. отростке у 30% оперированных по поводу аппендицита. Другие инородные тела попадаются значительно реже каловых камней (по Фицу, в отношении 1:4); характер их самый разнообразный: семена дыни, винограда, апельсина, волосы с головы или бороды, желчные камни, рыбьи кости, пуговицы. Неоднократно были находимы в Ч. отростке глисты (струнцы). Бамбергер сообщает об одном больном, который ел мел в большом количестве; в Ч. отростке у него найден был камень, состоявший на 80% из мела. Остается приблизительно около одной трети случаев аппендицита, где в Ч. отростке не находят никаких посторонних тел. В этиологии аппендицита играют большую роль всякого рода заболевания слизистой оболочки кишечника, в которых Ч. отросток принимает более или менее близкое участие, по крайней мере у лиц до 30-летнего возраста. Таким образом, помимо острых и хронических катаров, бугорчатые язвы кишечника могут повести к развитию туберкулезного аппендицита. Брюшнотифозные изменения в кишках также предрасполагают к аппендициту. Описаны также случаи поражения Ч. отростка лучистым грибком (актиномикоз). Замечено, что во время эпидемий инфлюэнцы учащаются воспаления Ч. отростка. Это надо объяснить таким образом, что во многих случаях инфлюэнцы заражение происходит через кишечник, откуда при наличности предрасполагающих моментов и происходит инфекция Ч. отростка. Заражение Ч. отростка может происходить не только со стороны кишечника, но и через посредство кровяного тока. При наличности в организме воспалительного или гнойного очага, попадающее в кровообращение заразное начало может оседать в Ч. отростке, как месте наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae). Таким образом, объясняется случай с Гамбеттой, который погиб от острого аппендицита, развившегося в течение заживления свинцовой раны на кисти руки и предплечье. Местом вхождения заразного начала могут служить, между прочим, глоточные миндалины. Таким образом развивается иногда аппендицит вслед за тяжелой формой ангины. Здесь возможна еще такая связь, что заразительный секрет из полости рта и глотки проглатывается и заражает Ч. отросток через желудок и кишечник. Что касается этиологического значения несчастных случаев и травм, как поднятие тяжестей, внезапное нагибание, удар в правую сторону живота, падение на спину при сильном напряжении брюшной мускулатуры и т. п., то связь между ними и аппендицитом существует в таком смысле, что травма вызывает новую вспышку существовавшего уже раньше воспаления; при этом степень травмы не пропорциональна силе заболевания, так что легкий ушиб правой стороны живота может иногда повлечь за собой смертельный приступ аппендицита. При здоровом же Ч. отростке травма, хотя бы и сильная, не может вызвать аппендицита. В последнее время высказывается взгляд (Голубов, Лаверан и др.), что аппендицит представляет инфекционное заболевание и что он временами принимает даже эпидемический характер. Но эта теория еще мало обоснована. Что бактерии играют роль в воспалительных процессах Ч. отростка, это не подлежит сомнению. Главное участие принимает кишечная палочка Эшериха (bacillus coli communis), которая в тяжелых случаях гнойного и гангренозного аппендицита была находима в крайне ядовитой чистой разводке. Обыкновенно, однако, имеется сожительство (симбиоз) нескольких видов микробов, хотя первенствующая роль все-таки остается за обыкновенной кишечной палочкой. Судя по исследованиям Шарлотты фон Мейер, причиной возвратов при аппендиците являются те же бактерии, которые, даже после кажущегося излечения, остаются в стенках Ч. отростка и в окружающих его сращениях и воспалительных наслоениях; оставаясь в квиетическом состоянии, они под влиянием толчка извне или изнутри (простуда, травма, прилив крови и т. п.) снова приобретают болезнетворные свойства.
Из предрасполагающих причин аппендицита большое влияние имеет возраст. Аппендицитом заболевают в огромном большинстве случаев молодые субъекты. Маттершток на основании 474 случаев дает следующую таблицу:
0-10 лет
9,07% 41-50 лет
6,32% 11-20 лет
30,16% 51-60 лет
3,79% 21-30 лет
33,33% 61-70 лет
1,05% 31-40 лет
15,18% 71-80 лет
0,42%
Причину преобладания аппендицитов в юном возрасте Маттершток усматривает в различном строении Герлаховой заслонки в различных возрастах. Другие (Турнер и др.) объясняют это явление анатомическими изменениями Ч. отростка вообще вместе с возрастом. У новорожденного отросток относительно широк и свободно сообщается со слепой кишкой, поэтому в нем нелегко происходит задержание большей частью жидкого кала. Затем, как мы видели, отверстие становится уже поперечника Ч. отростка, длина очень большой по сравнению с шириной, что способствует перегибам органа; все вместе взятое создает благоприятные условия для застревания каловых частиц. На старости лет, когда просвет Ч. отростка зарастает, попадание посторонних тел становится почти невозможным. Статистические данные указывают также на большое влияние пола на частоту заболеваний аппендицитом. По Фицу, мужчины дают 80% заболевших. По Маттерштоку, на 1030 случаев приходилось 733 мужчины (71,2%) и 297 женщин (28,8%). Зонненбург оспаривает это соотношение, и хотя его данные тоже указывают на перевес мужчин, правда, не столь значительный (на 564 больных 340 мужчин и 224 женщины), но он объясняет это тем, что у женщин аппендицит зачастую протекает под диагнозом какого-нибудь маточного или околоматочного страдания. Веское подтверждение своего взгляда он видит в статистике аппендицитов у детей, у которых вопрос о заболеваниях половой сферы еще не примешивается: из числа оперированных им 92 детей было 49 мальчиков и 43 девочки, т. е. приблизительно поровну.
Прежде приписывали большое значение в этиологии воспалений "слепой кишки" хроническим запорам. Но статистика доказала ошибочность этого мнения. Различают три главные формы аппендицита: простой или катаральный аппендицит (appendicitis simplex s. catarrhalis), гнойный прободной аппендицит (appe n dicitis perforativa purulenta) и гангренозный аппендицит (appendicitis gangraenosa). При простом аппендиците Ч. отросток утолщен до размеров мизинца или указательного пальца, растянут, напряжен, полость наполнена вязкой слизью. В этой стадии излечение еще вполне возможно. Но в большинстве случаев, как мы уже упоминали, процесс принимает затяжное течение, подвигаясь вперед скачками, то затихая, то вспыхивая. Мало-помалу вовлекается в процесс окололежащая брюшина; вследствие возникающего слипчивого перитонита Ч. отросток спаивается все теснее с слепой кишкой, с соседними кишечными петлями и с пристеночным листком брюшины. Благодаря этим спайкам все больше затрудняется опорожнение содержимого Ч. отростка, в нем скапливается зловонный секрет, смешанный с калом (эмпиема Ч. отростка). Если процесс не затихает и не излечивается и рецидивы все повторяются, то дело доходит до нагноения содержимого Ч. отростка, причем гной проникает также между слоями стенки и наступает прободение (гнойный прободной аппендицит). Прободение может произойти в одном пункте и в двух. Образовавшееся отверстие бывает величиной от конопляного зерна до горошины. При гангренозном аппендиците происходит омертвение стенки от давления калового камня или другого инородного тела. Омертвение может быть частичное и общее, круговое, ведущее к отторжению всего отростка. Если до прободения успели образоваться склейки брюшины около прободного отверстия, то последствием прободения будет осумкованный абсцесс в области слепой кишки; если же быстрый ход болезни не дал образоваться склейкам, то получится разлитое воспаление брюшины, иногда гнилостного характера. Что касается симптомов аппендицита, то надо заметить, что в иных случаях серьезные изменения в Ч. отростке развиваются совершенно незаметно, так что болезнь в течение многих лет остается скрытой, пока не разразится первый, с виду, приступ, который иногда сразу принимает серьезный характер, сопровождаясь прободением Ч. отростка и местным или общим перитонитом. В других случаях симптомы имеются, но они настолько не характерны, что их долгое время ошибочно относят на счет желудка или кишок, печени, или почек, а у женщин часто на счет придатков матки. Типический приступ аппендицита начинается обыкновенно с коликообразных болей в животе (так называемая аппендикулярная колика). Боль сперва ощущается в области желудка и пупка, но затем постепенно сосредоточивается в правой подвздошной области. Боль может достигать такой силы, что вызывает дурноту, рвоту и даже обморок. Больной инстинктивно притягивает правую ногу к животу и перегибает туловище в больную сторону; он не переносит самого легкого прикосновения пальцами. Живот по большей части вздут. Часто заметно выпячивание в правой подвздошной ямке, и здесь же при ощупывании ощущается наибольшее напряжение брюшных покровов. Наиболее болезненная точка соответствует как раз основанию Ч. отростка; она носит название точки Mac. Burney и определяется пересечением двух линий, из которых одна проводится от пупка к правой верхней передней подвздошной ости, а другая отвесно по наружному краю прямой мышцы живота. Часто появляется рвота, сперва пищевой кашицей, а потом желчью. Икота является также одним из частых симптомов болезни. Аппетит пропадает совершенно, в то время как жажда значительно усиливается. Язык по большей части обложен. Стул задержан, лишь в начале болезни появляются иногда жидкие испражнения в небольшом количестве. Моча, темно-красного цвета, выделяется в незначительном количестве, а иногда совсем задержана. Через некоторое время, по уменьшении болезненности и вздутия живота, можно прощупать в правой подвздошной ямке продолговато-круглую опухоль, длинником своим расположенную приблизительно по ходу слепой кишки. Если речь идет о катаральном аппендиците, то повышение температуры умеренное (38-38,5¦), пульс остается хорошим. Через несколько дней боль и опухоль начинают уменьшаться и постепенно наступает улучшение. Приступ может повториться через 3-4 дня с первоначальной силой или несколько слабее. Таких приступов бывает 2-3-4, а на 3-й неделе от начала болезни больной оправляется вполне. Лишь в немногих случаях выздоровление бывает окончательное, обыкновенно же надо ожидать рецидивов. Последние наступают среди полного здоровья, без видимых причин. После 3-го или 4-го возврата иногда уже остается неприятное ощущение в области слепой кишки, вздутость живота, плохое пищеварение. Промежутки между приступами бывают различной длины. В конце концов силы больного истощаются и он становится настоящим инвалидом: к этому присоединяется вечная боязнь нового возврата. При гнойном аппендиците симптомы в начале такие же, какие описаны выше при катаральном; но уже спустя 24-48 часов появляются признаки воспаления брюшины. Температура доходит до 39-40,5¦. На третий день в правой подвздошной области констатируется уже овальная опухоль, сначала плотная, затем зыблющаяся. Гной может осумковаться, излиться в полость брюшины, пробиться наружу, в слепую кишку, в прямую кишку, в мочевой пузырь и т. д. Наиболее благоприятным исходом надо считать вскрытие гнойника в прямую кишку. При гангренозной форме явления те же, только отличаются большей интенсивностью. Больной с самого начала производит тяжелое впечатление; он выглядит осунувшимся, апатичным, вяло и неохотно отвечает на предлагаемые ему вопросы; глаза ввалившиеся, нос заострен, кожа землистого цвета, покрыта клейким потом, дыхание учащено, пульс значительно учащен; в области слепой кишки сильнейшая боль при малейшем прикосновении. При этой форме вся брюшина уже очень рано вовлекается в процесс.
Предсказание при аппендиците, как во время острого приступа, так и в свободном промежутке сомнительно. Оно зависит, главным образом, от того, ограничивается ли воспаление Ч. отростком и его окружностью или же распространяется на брюшину. Случаи, в которых вследствие вскрытия гнойника в полость брюшины развивается перитонит, дают почти без исключения печальный исход. О профилактике при аппендиците трудно говорить, единственно разве возможная профилактика это ? удаление Ч. отростка в случае обнаружения его болезненного состояния. Подобная тенденция замечается уже теперь в Америке. Лечение аппендицита в последнее время все более и более приобретает хирургический характер. Операция в свободном промежутке дает гораздо лучшие результаты, нежели во время приступа, причем с каждым последующим приступом технические трудности операции увеличиваются. Смертность от аппендицита, исчислявшаяся в прежнее время в 80% (по Вольцу), со времени применения хирургического лечения понизилась до 26% (Фитц), 24% (Роттер). В 1900 г. Зонненбургом опубликована статистика оперированных им случаев (560), из которой видно, что от простого аппендицита умерло 2%, от гнойного 21,5%, от гангренозного 28%, из оперированных в свободном промежутке 0,5% (на 179 случаев 1 смерть), следовательно, средняя смертность 13,5%.
Литературу см. в статье Грузенберга "Ч. отросток" ("Реальная энциклопедия медицинских наук" Эйленбурга, т. XX); Зонненбург, "Патология и терапия перитифлита" (СПб., 1902), а также обширный труд Ростовцева (СПб., диссертация, 1902).
В. М. О-ский.