посмертное вскрытие и исследование тела, в т.ч. внутренних органов. Правильнее и точнее называть эту процедуру некропсией (от греч. nekros - смерть и opsis - осмотр), а не аутопсией (autos - сам). Однако термин "аутопсия" более распространен; он появился на заре истории медицины, когда возникла необходимость отличать вскрытие человеческого тела от вскрытия тела животных, что практиковалось гораздо чаще.
История. Какие-то посмертные исследования начались, по всей вероятности, как только люди заинтересовались природой болезней. Одно из первых письменных свидетельств сообщает, что Гильельмо из Салицето (ок. 1201-1280) производил вскрытие племянника маркиза Паллавичини. Из многих старинных описаний видно, что посмертные исследования проводились с судебно-медицинской целью. В 1410 было произведено вскрытие тела папы Александра V из-за возникших подозрений по поводу его внезапной и необъяснимой смерти. В 16 и 17 вв. вскрытия производились все чаще, и к 1700 уже был опубликован ряд подробных описаний аутопсий. Лучшим среди них было систематизированное описание Т.Боне (1620-1689). В 18 в. появились знаменитые работы Дж.Морганьи, положившие начало патологоанатомическому методу изучения болезней, а затем и патологоанатомический атлас М.Бейли (1794).
Вскрытия приобрели особое значение для медицинской науки в 19 в. благодаря применению усовершенствованных микроскопов и созданию Р.Вирховым (1821-1902) теории клеточной патологии. С середины 19 в. лучшие клиники начали запрашивать разрешения на вскрытие при всех случаях смерти.
Цели и значение аутопсии. В разных странах существуют разные законы, но в целом в цивилизованном обществе вскрытия в настоящее время производятся только с разрешения родственников умершего и только квалифицированным врачом, имеющим специальную подготовку в области патологической анатомии - медицинской дисциплины, изучающей структурные и функциональные изменения, вызываемые болезнью. Основная цель вскрытия - глубже изучить болезнь, и производящий его патологоанатом решает тройную задачу. Он пытается обнаружить и описать любые отклонения от нормальной анатомии тела и различных органов и по возможности сопоставить эти отклонения, чтобы выяснить причинно-следственные отношения между ними; далее, на основании анатомических изменений пытается объяснить наблюдавшиеся при жизни функциональные сдвиги; и наконец, подтверждает или опровергает прижизненный клинический диагноз. Возможности, предоставляемые аутопсией для проверки точности диагноза и правильности проводившегося лечения болезни, имеют неоценимое значение для совершенствования врачебных знаний и навыков. Однако еще больше выигрывает при этом медицинская наука в целом, так как точная регистрация изменений, выявленных при тщательно проведенных исследованиях большого числа однотипных случаев, позволяет глубже понять патологические процессы. Получаемые при этом сведения часто не имеют отношения к непосредственной причине смерти данного больного. Иногда то или иное обнаруживаемое патологическое изменение совершенно несущественно для оценки причины смерти данного больного, но при сравнении с аналогичными изменениями, выявляемыми в других случаях, оно может быть немаловажным для общего прогресса медицинских знаний. Например, многое в современных представлениях о гистологических особенностях течения и даже эпидемиологии туберкулеза легких базируется на результатах исследования легочной ткани людей, давно излечившихся от этого заболевания или страдающих неактивной его формой и умерших от совершенно иных причин.
Проведение аутопсии. Аутопсию производят по возможности в ближайшие сроки после смерти, чтобы различные посмертные изменения не мешали обнаружению истинной причины смерти. Поскольку многие заболевания, равно как и насильственные действия, оставляют явные повреждения кожных покровов и поверхностных оболочек глаз, носа и рта, вначале производят очень тщательный наружный осмотр. Затем труп вскрывают, проводя разрез так, чтобы в наибольшей степени обнажить внутренние органы и в то же время обеспечить возможность полного восстановления внешнего вида тела. Иными словами, на тех частях тела, которые обычно не закрыты одеждой, не остается никаких следов вскрытия, а череп, если надо, вскрывается выше границы волосистой части головы. При вскрытии брюшной и грудной полостей осматривают их содержимое и взаиморасположение органов. Затем либо вместе, либо по отдельности вынимают различные органы и подробно исследуют их. Тщательная аутопсия предполагает не только осмотр невооруженным глазом, но и микроскопическое исследование гистологических препаратов органов и тканей. Окончательный диагноз всегда основывается на данных микроскопии.
Судебные аспекты. Вскрытие занимает важнейшее место и в судебной медицине. В большинстве цивилизованных стран проводится изучение случаев смерти, наступившей от насильственных действий или отравления (несчастного случая, убийства или самоубийства), а также при обстоятельствах, дающих основание подозревать неестественность смерти или требующих специального расследования. В таких случаях цель аутопсии заключается в получении данных для последующего судебного разбирательства, а не в расширении научных знаний, и основное внимание направлено на установление причины и времени наступления смерти, а также обстоятельств, при которых она наступила. На причину смерти часто указывают внешние признаки - вид тела, раны и другие травматические повреждения, место смерти, положение трупа или окружающие его предметы, но нередко при вскрытии выясняется, что эти видимые причины смерти появились уже вторично. Примером может служить внезапный сердечный приступ, вызвавший потерю сознания и падение, повлекшее за собой травму головы, о которой свидетельствует перелом черепа. Вскрытие в этом случае может обнаружить смертельное поражение сердца и отсутствие смертельного повреждения мозга. Частой причиной несчастных случаев, при которых возникают подозрения на убийство или самоубийство, служит острое алкогольное отравление. Когда химический анализ удаленного при аутопсии мозга обнаруживает высокое содержание алкоголя, можно считать, что имеющиеся повреждения носят скорее всего случайный характер. Если же при внезапной и необъяснимой смерти не удается обнаружить соответствующих структурных изменений жизненно важных органов, патологоанатом полагается на заключение токсиколога, который определяет присутствие яда, производя химический анализ содержимого желудка, тканей мозга или внутренних органов.
Определение времени наступления смерти. В судебно-медицинской практике установление времени смерти часто имеет особо важное значение, но, к сожалению, это редко удается сделать с необходимой точностью. Каких-то определенных правил здесь не существует. Играют роль физические особенности тела, тучность или истощенность, одежда, температура воздуха или, если речь идет об утопленнике, воды. Тем не менее посмертные изменения развиваются в определенной последовательности, что позволяет приблизительно определить, как давно наступила смерть, учитывая остывание тела, изменение его цвета, окоченение и разложение.
Температура тела и цвет кожных покровов. Время остывания тела колеблется от 3 до 12 ч в зависимости от одежды и температуры окружающей среды. Изменение цвета (синюшное окрашивание кожи из-за стекания крови в нижележащие части тела под действием силы тяжести) начинается через 1-4 ч в зависимости от количества крови в сосудах и достигает максимума через 12 ч. Этот признак скорее указывает на положение тела и возможные его перемещения после смерти, чем на время ее наступления.
Трупное окоченение (посмертная ригидность мышц) развивается и достигает максимума через 2-3 ч. В мышцах головы, шеи и рук окоченение выражено сильнее, чем в мышцах ног. Оно обычно продолжается от 12 до 24 ч, а затем постепенно ослабевает в зависимости от опять-таки окружающей температуры и развитости мускулатуры умершего. Тепло ускоряет как наступление, так и исчезновение трупного окоченения. Большинство специалистов согласно с тем, что холод задерживает и начало, и окончание этого процесса, но некоторые утверждают, что, хотя в таких условиях трупное окоченение исчезает позднее, начинается оно раньше. При развитой мускулатуре окоченение наступает медленнее и сохраняется дольше, чем при слабых мышцах.
Разложение. Признаки разложения, если они вообще имеются, указывают на давность смерти, но многое зависит от температуры и влажности окружающей среды. В теплой сырой атмосфере труп может полностью разложиться за 48 ч, тогда как в холодном сухом воздухе северной зимы он может сохраняться неопределенно долго. В воде тело разлагается быстрее, в земле этот процесс замедляется.
Содержимое желудка. Если известно время последнего приема пищи, то указанием на срок смерти может служить степень ее переваренности в желудке и тонком кишечнике, хотя скорость переваривания у разных людей заметно различается и зависит от количества и характера пищи.
Рост волос. Вопреки расхожему мнению, волосы после смерти не растут. Поэтому если известно время последнего бритья, то по длине бороды можно довольно точно определить срок наступления смерти.
Отношение общества к аутопсии. Даже в Новое время аутопсия встречала сопротивление преимущественно со стороны малообразованной части общества. Такое отношение основано на суевериях или заблуждениях (которые, впрочем, можно понять), поскольку ни одна из крупных религий (за исключением индуистской) не налагает абсолютного запрета на посмертные исследования. Т.Боне в 1679, формулируя причину непреходящего интереса мыслящих врачей к аутопсии, писал: "Пусть те, кто протестует против вскрытия тел, до конца осознют свое заблуждение. Когда причина болезни неясна, возражения против вскрытия тела, обреченного стать пищей червей, не только ничем не помогают безжизненной плоти, но причиняют огромный вред остальному человечеству, поскольку препятствуют приобретению врачами знаний, быть может необходимых для помощи людям, страдающим той же болезнью. Не меньшего порицания заслуживают и те чересчур чувствительные врачи, которые по лености или брезгливости предпочитают оставаться во тьме невежества, нежели тщательно и усердно искать истину; они не понимают, что, поступая так, становятся виновны перед Богом, перед самими собой и перед обществом в целом".